Detalles de peligros e incidentes

Categoría de incidente
1. Persona lesionada (si corresponde)
Haga una foto de la persona lesionada (si corresponde)

Nombre

Fecha de nacimiento

Sexo

Número de contacto/Correo electrónico

2. Detalles del puesto de trabajo (si corresponde)

Puesto de trabajo

Cuánto tiempo en este puesto

Hora de inicio

Horas trabajadas

Organización del turno

Formación / Cualificaciones
3. Detalles del peligro / incidente
Ocurrido
Informado
Ubicación del incidente

Descripción del incidente de peligro

Descripción de cualquier lesión, enfermedad o daño a la propiedad

Haga / suba evidencia fotográfica del incidente, el entorno, las personas involucradas
Fecha de notificación a la autoridad reguladora (dejar en blanco si no es necesario)
4. Declaraciones del testigo (si corresponde)

Testigo

Witness

Nombre

Contacto

Declaración

Firma del testigo (si corresponde)
5. Finalización

Observaciones y comentarios

Nombre y firma de la persona que realiza el informe
Please note that this checklist is a hypothetical example and provides basic information only. It is not intended to take the place of, among other things, workplace, health and safety advice; medical advice, diagnosis, or treatment; or other applicable laws. You should also seek your own professional advice to determine if the use of such checklist is permissible in your workplace or jurisdiction.