Formulario de informe de incidente

• Realizado en

  Date

• Preparado por

• Ubicación
  Address

• Categoría de incidente

  Select Injury/ Illness Property Damage Near Hit Hazard Risk Otro

  • Injury/ Illness
  • Property Damage
  • Near Hit
  • Hazard
  • Risk
  • Otro

1. Persona lesionada (si corresponde)

• Haga una foto de la persona lesionada (si corresponde)

  Media

• Nombre

• Fecha de nacimiento

  Date

• Sexo

  Male

  Female

• Número de contacto/Correo electrónico

2. Detalles del puesto de trabajo (si corresponde)

• Puesto de trabajo

• Cuánto tiempo en este puesto

• Hora de inicio

  Date

• Horas trabajadas

  8 horas o menos

  Más de 8 horas

• Organización del turno

  Turno fijo

  Turno rotativo

• Formación / Cualificaciones

  Select Inducción Tarea específica Comercio Otra

  • Inducción
  • Tarea específica
  • Comercio
  • Otra

3. Detalles del peligro / incidente

• Ocurrido

  Date

• Informado

  Date
• Ubicación del incidente
  Address

• Descripción del incidente de peligro

• Descripción de cualquier lesión, enfermedad o daño a la propiedad

• Haga / suba evidencia fotográfica del incidente, el entorno, las personas involucradas

  Media

• Fecha de notificación a la autoridad reguladora (dejar en blanco si no es necesario)

  Date

4. Declaraciones del testigo (si corresponde)

• Testigo

Witness

• Nombre

• Contacto

• Declaración

• Firma del testigo (si corresponde)

  Sign

5. Finalización

• Observaciones y comentarios

• Nombre y firma de la persona que realiza el informe

  Sign