Title Page
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Baustelle / Kunde
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Durchgeführt am:
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Vorbereitet von:
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Adresse
Beteiligte Personen
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Beteiligte Personen
Kontrolle vor dem Start
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Ist der Zugang zum Arbeitsplatz sicher?
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Sind Leitern / Steigleitern / Steigschutzleitern als Zugang zum Arbeitsplatz geprüft?
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Ist er Arbeitsplatz gegen Zutritt durch Fremde gesichert?
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Finden gleichzeitig Arbeiten durch andere Firmen statt, die zu Beeinträchtigungen führen können?
PSA Checkliste
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Ist die PSA aller Beteiligten vollständig und geprüft?
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Sind alle Beteiligten unterwiesen nach DGUV 112-198 / DGUV 112-199
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Rettungsgerät vor Ort
Objektbezogene Gefährdung
Allgemeine Gefahren
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scharfe Kanten
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Absturzgefahr
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Stolper- und Rutschgefahr
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heiße Teile
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kalte Teile
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sich bewegende Teile
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schwierige Zugänge
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Teile mit gefährlichen Oberflächen
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Bemerkungen
Elektrische / Strahlende Gefahren
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Stromkabel im Arbeitsbereich
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Antenne o.ä.
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Ultraschall
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atomare Strahlung
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elektromagnetische Felder
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HF-Strahlung
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Bemerkungen
Gefahrstoffe
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Atemgifte
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Dämpfe/Gase
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Ex-/O2 Messung nötig
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Schmierstoffe
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Feststoffe
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Flüssigkeiten
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biologische Gefahrstoffe
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Bemerkungen
Umgebung
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Witterung geeignet
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Verkehrssicherung notwendig
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Zufahrt gegeben
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Arbeitsbereich frei
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Bemerkungen
sonstige Gefahren
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Bemerkungen
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Notfall- und Rettungsmaßnahmen
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genaue Lage bekannt
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Notruf möglich
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Funk/Rufverbindung zwischen Beteiligten
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Ist das Rettungsgerät griffbereit / ist die Lage des Rettungsgerät allen Beteiligten bekannt?
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Beteiligte sind auf das Rettungsgerät unterwiesen
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Bemerkungen
Gefährdungebeurteilung Abschluss
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Ist die Objektsicherheit für die Durchführung der Arbeiten gegeben?
Arbeitsfreigabe
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Auf Grundlage der durchgeführten Gefährdungsbeurteilung kann die geplante Arbeit durchgeführt werden
