Information
-
Projectnaam:
-
Projectnummer
-
Opgesteld op
-
Opgesteld door
-
Locatie
-
Incidentenformulier opstellen per incident en direct mailen aan mvdsande@mourik.com
INCIDENT GEGEVENS
-
Incident betreft:
- letsel met verzuim
- letsel zonder verzuim
- (milieu)schade
- bijna-ongeval
-
Datum en tijdstip incident:
-
Locatie/adres incident:
PERSOONLIJKE GEGEVENS BENADEELDE
-
Naam benadeelde
-
Geboortedatum (dag-maand-jaar)
-
In dienst van
-
Functie
-
Telefoonnummer / mobielnummer
-
Aard van letsel
-
Maak foto
-
Add drawing
Getuige(n)
-
Naam(en)
-
Telefoonnummer(s)
PERSOONLIJKE GEGEVENS VEROORZAKER
-
Naam veroorzaker
-
Geboortedatum (dag-maand-jaar)
-
In dienst van
-
Adres gegevens + telefoonnummer
-
Voertuig / type / kenteken?
-
Aard van de schade?
OMSCHRIJVING INCIDENT
-
Welke werkzaamheden werden uitgevoerd?
-
Hoe ontstond het incident (letsel en/of schade)?
-
Maak een foto
-
Indien nodig teken de situatie
BESCHRIJVING SCHADE AAN WERKMATERIEEL/MATERIAAL:
-
Type/merk/benaming:
-
Materieel / Materiaal ingehuurd? Zo ja, gegevens verhuurder invullen.
-
Kenteken / chassisnummer:
-
Maak foto
-
Kan de schade verhaald worden op de veroorzaker?
ONDERNOMEN ACTIES
-
Welke acties werden ondernomen, na het incident?
-
Hoe kan dit incident worden voorkomen?
GEGEVENS OPSTELLER INCIDENTENFORMULIER
-
Naam opsteller + telefoonnummer en evt email adres (vergeet niet handtekening te zetten)