Audit

Incidentenformulier opstellen per incident en direct mailen aan info@trafficandmore.nl

INCIDENT GEGEVENS
Incident betreft:
Datum en tijdstip incident:
Locatie/adres incident:
PERSOONLIJKE GEGEVENS BENADEELDE

Naam benadeelde

Geboortedatum (dag-maand-jaar)

In dienst van

Functie

Telefoonnummer / mobielnummer

Aard van letsel

Namen getuige(n) en telefoonnummer(s)

PERSOONLIJKE GEGEVENS VEROORZAKER

Naam veroorzaker

Geboortedatum (dag-maand-jaar)

In dienst van

Adres gegevens + telefoonnummer

Voertuig / type / kenteken?

Aard van de schade?

OMSCHRIJVING INCIDENT

Welke werkzaamheden werden uitgevoerd?

Hoe ontstond het incident (letsel en/of schade)?

BESCHRIJVING SCHADE AAN WERKMATERIEEL/MATERIAAL:

Type/merk/benaming:

Materieel / Materiaal ingehuurd? Zo ja, gegevens verhuurder invullen.

Kenteken / chassisnummer:

Kan de schade verhaald worden op de veroorzaker?

ONDERNOMEN ACTIES

Welke acties werden ondernomen, na het incident?

Hoe kan dit incident worden voorkomen?

GEGEVENS OPSTELLER INCIDENTENFORMULIER
Naam opsteller + telefoonnummer en evt email adres (vergeet niet handtekening te zetten)
ORIGINEEL DIRECT STUREN NAAR:
Traffic & More
T.a.v. Afdeling PZ
Postbus 1559, 3430 BN NIEUWEGEIN.

Of mail naar info@trafficandmore.nl (tel.no. 030 - 68 78 110)
Please note that this checklist is a hypothetical example and provides basic information only. It is not intended to take the place of, among other things, workplace, health and safety advice; medical advice, diagnosis, or treatment; or other applicable laws. You should also seek your own professional advice to determine if the use of such checklist is permissible in your workplace or jurisdiction.