• Incidentenformulier opstellen per incident en direct mailen aan info@trafficandmore.nl

INCIDENT GEGEVENS

  • Incident betreft:

  • Datum en tijdstip incident:

  • Locatie/adres incident:

PERSOONLIJKE GEGEVENS BENADEELDE

  • Naam benadeelde

  • Geboortedatum (dag-maand-jaar)

  • In dienst van

  • Functie

  • Telefoonnummer / mobielnummer

  • Aard van letsel

  • Namen getuige(n) en telefoonnummer(s)

PERSOONLIJKE GEGEVENS VEROORZAKER

  • Naam veroorzaker

  • Geboortedatum (dag-maand-jaar)

  • In dienst van

  • Adres gegevens + telefoonnummer

  • Voertuig / type / kenteken?

  • Aard van de schade?

OMSCHRIJVING INCIDENT

  • Welke werkzaamheden werden uitgevoerd?

  • Hoe ontstond het incident (letsel en/of schade)?

BESCHRIJVING SCHADE AAN WERKMATERIEEL/MATERIAAL:

  • Type/merk/benaming:

  • Materieel / Materiaal ingehuurd? Zo ja, gegevens verhuurder invullen.

  • Kenteken / chassisnummer:

  • Kan de schade verhaald worden op de veroorzaker?

ONDERNOMEN ACTIES

  • Welke acties werden ondernomen, na het incident?

  • Hoe kan dit incident worden voorkomen?

GEGEVENS OPSTELLER INCIDENTENFORMULIER

  • Naam opsteller + telefoonnummer en evt email adres (vergeet niet handtekening te zetten)

ORIGINEEL DIRECT STUREN NAAR: Traffic & More T.a.v. Afdeling PZ Postbus 1559, 3430 BN NIEUWEGEIN. Of mail naar info@trafficandmore.nl (tel.no. 030 - 68 78 110)

The templates available in our Public Library have been created by our customers and employees to help get you started using SafetyCulture's solutions. The templates are intended to be used as hypothetical examples only and should not be used as a substitute for professional advice. You should seek your own professional advice to determine if the use of a template is permissible in your workplace or jurisdiction. Any ratings or scores displayed in our Public Library have not been verified by SafetyCulture for accuracy. Users of our platform may provide a rating or score that is incorrect or misleading. You should independently determine whether the template is suitable for your circumstances. You can use our Public Library to search based on criteria such as industry and subject matter. Search results are based on their relevance to your search and other criteria. We may feature checklists based on subject matters we think may be of interest to our customers.