Schade -/ storingsformulier materieel/materiaal

• Document No.

• Schade melding van/aan;

• Melder

• 

• Schades dienen na evt mondelinge melding ten alle tijde ook schriftelijk te worden aangeleverd (voorkeur binnen 24 uur). Spoed en/of schades die de operationele uitvoering stagneert dienen z.s.m. per telefoon gemeld te worden 030-68 78 110.

Project informatie

• Projectnummer

• Projectnaam

• Projectlocatie
  Address

• Schadedatum

  Date

Schade -/ Storingsmelding

Materieel

• Schade aan (materieel type)

  Select Actiewagen Provinciewagen Mobilight Botsabsorber (Transport)aanhanger Overige

  • Actiewagen
  • Provinciewagen
  • Mobilight
  • Botsabsorber
  • (Transport)aanhanger
  • Overige

• Eigendom van

  T&M

  T&vG

  Overige

• Kenteken / nummer

• Omschrijving schade / storing;

• Status

  Select Bruikbaar beschadigd maar nog bruikbaar Herstelt worden Defect niet meer inzetbaar

  • Bruikbaar
  • beschadigd maar nog bruikbaar
  • Herstelt worden
  • Defect niet meer inzetbaar

• Fotografeer de schade

  Media

• I.v.t aanvullende info (tekenveld)

  Drawing
Materiaal VKM

• Schade aan

  Select verkeersbord afzethek langsafzetting barrièr verkeerslichten overige

  • verkeersbord
  • afzethek
  • langsafzetting
  • barrièr
  • verkeerslichten
  • overige

• Eigendom van

  Traffic & More

  Traffic & vGelder

  Overige

• Omschrijving schade / storing;

• Status

  Select Bruikbaar beschadigd maar nog bruikbaar Herstelt worden Defect niet meer inzetbaar

  • Bruikbaar
  • beschadigd maar nog bruikbaar
  • Herstelt worden
  • Defect niet meer inzetbaar

• Fotografeer de schade

  Media

• I.v.t aanvullende info (tekenveld)

  Drawing

Tegenpartij;

• Is er letsel ontstaan aan betrokkenen en/of omstanders?<br>(Bij ja, naam / adresgegevens / tel.no noteren)

  Ja

  Nee

• Is er materiële schade ontstaan aan eigen materieel?<br>(Bij ja, merk, type, kenteken en serienummer noteren)

  Ja

  Nee

• Is er een Europees schadeformulier opgesteld?<br>(Alleen bij schade aan voertuigen met kenteken. Bij ja schadeformulier toevoegen)

  Ja*

  Nee*

• Is er door politie of wegbeheerder rapport opgemaakt?<br>(Bij ja kopie rapport en/of gegevens opsteller toevoegen)

  Ja

  Nee

• Bent u van mening aansprakelijk te zijn voor deze schade?

  Ja

  Nee

NAW getuigen van de schade / incident

Add getuigen

• Getuige(n) (noteer alle NAW gegevens; Adresgegevens, telefoonnummer.)

Melding gemaakt door

• Geconstateerd door;

  Sign

• Datum;

  Date

• Melding gemaakt bij?<br>

  Telefoon 030-6878110

  Email info@trafficandmore.nl

  Mondeling bij:

  Overige: