Werkplekinspectie formulier

• Document No.

• Project:

• Prepared by

Projectinformatie:

• Project

• Projectnummer

• Select date

  Date

1.) kantine / keet / werkplaats:

• Kantine, wasgelegenheid en sanitair voorzieningen schoon en hygiënisch?

  Goed

  Fout*

  Nvt.

• Complete EHBO-trommel en goedgekeurde blusmiddelen aanwezig?

  Goed

  Fout*

  Nvt.

• Biedt e.e.a. Een opgeruimde indruk?

  Goed

  Fout*

  Nvt.

• Zijn doorgangen vrij van obstakels?

  Goed

  Fout*

  Nvt.

2.) Terreinen opslag:

• Zijn de materialen goed en ordelijk opgeslagen en/of gestapeld?

  Goed

  Fout*

  Nvt.

• Is het terrein vrij van afval en onnodige materialen?

  Goed

  Fout*

  Nvt.

• Is de opslagcontainer/ruimte vrij van onnodige materialen?

  Goed

  Fout*

  Nvt.

3.) Materieel, materiaal en (hand)gereedschappen:

• Worden ze bediend door geïnstrueerd personeel?

  Goed

  Fout*

  Nvt.

• Zijn ze voorzien van de juiste beveiligingen?

  Goed

  Fout*

  Nvt.

• Worden ze op de juiste wijze gebruikt?

  Goed

  Fout*

  Nvt.

• Zijn ze gekeurd en voorzien van een keuringsaanduiding?

  Goed

  Fout*

  Nvt.

• Ladders / klimmaterialen gekeurd?

  Goed

  Fout*

  Nvt.

4.) Persoonlijke beschermingsmiddelen:

• Zijn de PBM's aanwezig en worden deze door de medewerkers gedragen/toegepast?

  Goed

  Fout*

  Nvt.

• Reflecterende veiligheidsvest / -jas?

  Goed

  Fout*

  Nvt.

• Reflecterende veiligheidsbroek / -overall?

  Goed

  Fout*

  Nvt.

• Veiligheidsschoenen / -laarzen?

  Goed

  Fout*

  Nvt.

• Werkhandschoenen?

  Goed

  Fout*

  Nvt.

• Veiligheidshelm?

  Goed

  Fout*

  Nvt.

• Veiligheidsbril?

  Goed

  Fout*

  Nvt.

• Gehoorbescherming?

  Goed

  Fout*

  Nvt.

5.) V&G overleg, voorlichting en instructie:

• Heeft er startwerkoverleg plaats gevonden?

  Ja

  Nee*

  Nvt.

• Ontvangen de (eigen-)medewerkers 1 x per maand een toolboxmeeting, onderwerp?

  Ja*

  Nee

  Nvt.

• Zijn er aanvullende risico's benoemd en zijn er maatregelen voor getroffen

  Veilig

  At Risk

  Nvt.

• Geldig bewijs van toegang (projectpas) / veiligheidspaspoort en of legitimatie aanwezig?

  Ja

  Nee*

  Nvt.

6.) Inhuur personeel / onderaanneming:

• Inhuur personeel / bedrijf bezit volgende certificaten:

  Select VCA BRL9101 VCNL

  • VCA
  • BRL9101
  • VCNL

• Geldig bewijs van toegang (projectpas) / veiligheidspaspoort en of legitimatie aanwezig?

  Ja

  Nee*

  Nvt.

• Zijn de PBM's aanwezig en worden deze door de medewerkers gedragen/toegepast?

  Goed

  Fout*

  Nvt.

• Eerste keer werkzaam voor Traffic & More?

  Ja

  Nee

• Is de veiligheidsmaatregelen van Traffic & More gelezen

  Ja

  Nee*

  Nvt.

• Veiligheidskaart Traffic & More

  

• Machines en gereedschappen voorzien van geldige keuringen/ certificaten?

  Ja

  Nee*

  Nvt.

7.) Verkeersmaatregelen:

• Wordt voldaan aan de CROW publ. 96a?

  Ja

  Nee*

  Nvt.

• Wordt voldaan aan de CROW publ. 96b?

  Ja

  Nee*

  Nvt.

• Zijn de richtlijnen op het werk aanwezig (monteurshandleidingboek)?

  Ja

  Nee*

  Nvt.

• Is de wegwerker voldoende afgeschermd/ beschermd voor het verkeer? <br>(Rekening houdend met de 60cm vrije zone)

  Ja

  Nee*

  Nvt.

• Is de weggebruiker voldoende beschermd voor obstakels? <br>

  Ja

  Nee*

  Nvt.

• Zijn de T&M werkopdrachten / dagrapporten volledig ingevuld?

  Ja

  Nee*

  Nvt.

• Zijn er voldoende maatregelen getroffen om valgevaar te voorkomen bij werken op hoogte?

  Ja

  Nee*

  Nvt.

• Werken in een hoogwerker dient het personeel ten alle tijde aangelijnd en opgeleid te zijn!!

8.) Aanvullende actiepunten (nader te bepalen door uitvoering:

• A.)

• B.)

• C.)

Besproken onderwerpen naar aanleiding van werkplekinspectie:

• Gesproken met:

  Sign

• Besproken onderwerpen:

Openstaande acties nav. vorige werkplekinspecties:

• Acties vorige werkplekinspecties opgelost?

  Ja

  Nee*

  Nvt.

Nieuwe afspraken c.q. acties:

• Vervolg acties:

• Opsteller werkplekinspectie:

  Sign

• Naam verantwoordelijke / leidinggevende:

  Sign

• Werkplekinspectie na afronding aanleveren per email aan KAM@trafficandmore.nl