Information
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INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE
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DATA DA ELABORAÇÃO
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ELABORADO POR
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PESSOAS PRESENTES
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COLABORADOR
CLASSIFICAÇÃO DO ACIDENTE
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Origem do Acidente
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Tipo de Acidente
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Consequência
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Potencial do Acidente
- Grave
- Alta
- Média
- Baixa
- Insignificante
- Sem Risco
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Data da ocorrência
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Dias perdidos
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Início do Afastamento
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Término do Afastamento
DADOS DO ACIDENTADO E ENVOLVIDO NA OCORRÊNCIA
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Nome Completo
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Foto do registro
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Data da admissão
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Função
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Tempo aproximado na função
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Turno de trabalho
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Local ou máquina onde ocorreu o acidente
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Registro fotográfico da máquina
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O funcionário estava com férias vencidas?o
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Fez horas extras nos últimos 7 dias
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Possui banco de horas?
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Se possui banco de horas, quantas tem em haver?
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Treinamentos aos quais o trabalhador foi submetido
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Registros fotográficos de todas as evidências de treinamentos
COLETA DE INFORMAÇÕES GERAIS DA OCORRÊNCIA
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Descrição do objetivo da máquina ou equipamento onde ocorreu o acidente ?
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Registro fotográfico da máquina ou equipamento
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Descrição dos dispositivos de segurança da máquina
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Descrição detalhada do acidente
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Registro fotográfico da simulação passo a passo
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Agente causador da lesão
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Testemunhas presente na hora e local do acidente
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Registro fotográfico das testemunhas
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Assinatura das testemunhas
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Natureza da Lesão
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Parte do corpo atingida
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Tempo estimado de afastamento segundo laudo médico
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Cópia do Laudo Médico e Atestado
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Parecer do médico que procedeu atendimento
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Nome e CRM
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Registro do atestado ou CAT
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Local de atendimento Médico
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Descreva os primeiros socorros
QUESTIONAMENTOS
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O Colaborador recebeu instruções quanto suas atividades na empresa?
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Registros fotográficos dos certificados
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O Colaborador recebeu alguma instrução de Trabalho?
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Registros fotográficos das instruções por escrito
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Houve instruções específicas da tarefa que ocasionou o acidente?
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Registro fotográfico das instruções por escrito
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O Colaborador era reincidente, ou o acidente foi reincidente na empresa?
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As atividades eram realizadas sozinhas?
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Quais os nomes dos envolvidos?
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Cite os treinamentos que eles (acompanhantes) foram submetidos
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Registro fotográfico dos treinamentos
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Existia algum Equipamento de Proteção Coletiva - EPC?
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Quais?
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Eram fornecidos Equipamento de Proteção Individual - EPI?
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Quais?
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Estes eram adequados e estavam em boas condições de uso?
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As ferramentas estavam em boas condições de uso e funcionamento?
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O responsável pelo setor estava presente?
FATORES QUE CONTRIBUÍRAM PARA OCORRÊNCIA DO ACIDENTE
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Qual a causa raiz
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1° Porque
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2° Porque
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3° Porque
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4° Porque
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5° Porque
ANALISE DOS FATORES PESSOAIS E ORGANIZACIONAIS
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Cite possíveis fatores pessoais que contribuíram para ocorrência
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Cite possíveis fatores organizacionais que levaram ao acidente
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Quais as causas apuradas pela ocorrência do acidente
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Cite como poderiam ter sido evitadas
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Normas de segurança CUMPRIDAS pela empresa
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Normas de segurança aplicáveis e NÃO cumpridas pela empresa
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Quais motivos julga evidenciado pelo não cumprimento das normas de segurança?
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Medidas corretivas necessárias para evitar sua repetição
RESPONSÁVEIS PELAS INFORMAÇÕES
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Nome do responsável pelas informações
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Assinatura do Responsável pelas informações