Investigação de Acidente do Trabalho

• Audit Title

• Document No.

• Client / Site

• Conducted on

  Date

• Prepared by

• Location
  Address

• Personnel

• Dia e horário da Investigação do Acidente

  Date

IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA

• Razão Social da Empresa

• CNPJ

• Endereço

• Descrição das principais Atividades da empresa

• Quantidade de Funcionários

CLASSIFICAÇÃO DO ACIDENTE

• Origem do Acidente

  Empresa empregadora

  Empresa Tercerizada

• Tipo de Acidente

  Típico

  De trajeto

• Consequência

  Incapacidade Permanente

  Incapacidade temporária

• Potencial do Acidente

  Select Grave Alta Média Baixa Insignificante Sem Risco

  • Grave
  • Alta
  • Média
  • Baixa
  • Insignificante
  • Sem Risco

• Data da ocorrência

  Date

• DIAS PERDIDOS

• Início do Afastamento

  Date

• Término do Afastamento

  Date

• Empresa onde ocorreu o acidente

• Local onde ocorreu o acidente

COLETA DE INFORMAÇÕES GERAIS DA OCORRÊNCIA

• Descrição do objetivo da máquina ou equipamento onde ocorreu o acidente ?

• Add media

  Media

• Descrição completa do acidente

• Add media

  Media

• Agente causador da lesão

• Testemunhas presente na hora e local do acidente

• Add media

  Media

• Assinatura

  Sign

• Natureza da Lesão

• Parte do corpo atingida

• Tempo estimado de afastamento

• Parecer do médico que procedeu atendimento

• Nome e CRM

• Add media

  Media

• QUESTIONAMENTOS

• O Colaborador recebeu instruções quanto suas atividades na empresa?

  Yes

  No

  N/A

• O Colaborador recebeu alguma instrução de Trabalho?

  Yes

  No

  N/A

• Houve instruções específicas da tarefa?

  Yes

  No

  N/A

• Foi realizada APR - Análise Preliminar de Risco?

  Yes

  No

  N/A

• O Colaborador era reincidente em Acidente de Trabalho?

  Yes

  No

  N/A

• As atividades eram realizadas sozinhas?

  Yes

  No

  N/A

• Existia algum Equipamento de Proteção Coletiva - EPC?

  Yes

  No

  N/A

• Eram fornecidos Equipamento de Proteção Individual - EPI?

  Yes

  No

  N/A

• Estes eram adequados e estavam em boas condições de uso?

  Yes

  No

  N/A

• As ferramentas estavam em boas condições de uso e funcionamento?

  Yes

  No

  N/A

• O responsável pelo setor estava presente?

  Yes

  No

  N/A

• FATORES QUE CONTRIBUÍRAM PARA OCORRÊNCIA DO ACIDENTE

• Consequência do acidente

• 1° Porque

• Add media

  Media

• 2° Porque

• Add media

  Media

• 3° Porque

• Add media

  Media

• 4° Porque

• Add media

  Media

• 5° Porque

• Add media

  Media

• Fatores pessoais que contribuíram para ocorrência

• Add media

  Media

DADOS DO ACIDENTADO E ENVOLVIDO NA OCORRÊNCIA

• Nome Completo

• Add media

  Media

• Idade

• Data da admissão

• Função

• Tempo aproximado na função

• Turno de trabalho

• Local ou máquina onde ocorreu o acidente

• Add media

  Media

• O funcionário estava com férias vencidas?

  Yes

  No

  N/A

• Fez horas extras nos últimos 7 dias

  Yes

  No

  N/A

• Possui banco de horas?

  Yes

  No

  N/A

• Se possui banco de horas, quantas tem em haver?

ANALISE DOS ATOS E CONDIÇÕES INADEQUADAS

• Atos Inseguros

• Add media

  Media

• Condições Inseguras

• Add media

  Media

• Causa apurada pela ocorrência do acidente

• Medidas corretivas necessárias para evitar sua repetição

• RESPONSÁVEIS PELAS INFORMAÇÕES

• Nome do responsável pelas informações

• Add media

  Media

• Assinatura do Responsável pelas informações

  Drawing