Title Page
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Sito/área/departamento del accidentado
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Fecha realizado
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Preparado por
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Documento Numero
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PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN (JEFE INMEDIATO , LESIONADO/ JEFE DE AREA)
DATOS DEL ACCIDENTE
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Lugar de ocurrencia del accidente
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Nombre del Involucrado
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Cedula
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Fecha y hora de ocurrencia del accidente
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Parte del cuerpo Afectada
- Cabeza
- Cara
- Ojos
- Oídos
- Cuello/Omoplatos
- Hombro derecho
- Hombro izquierdo
- Mano Derecha
- Mano Izquierda
- Brazo derecho
- Brazo izquierdo
- Espalda
- Tórax
- Tronco
- Pelvis
- Coxis
- Pierna Derecha
- Pierna izquierda
- Rodilla derecha
- Rodilla izquierda
- Tobillos
- Pie derecho
- Pie izquierdo
- NA
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Tipo de Lesion
- CONTUSIÓN/GOLPE
- ABRASIÓN
- FRACTURA
- LUXACIÓN
- ESGUINCE
- AMPUTACIÓN
- CORTADURA
- LACERACIÓN
- PUNCIÓN
- QUEMADURA 1ER GRADO
- QUEMADURA 2DO GRADO
- QUEMADURA 3ER GRADO
- APLASTAMIENTO
- ERGONÓMICA
- INCIDENTE (SIN LESIÓN)
- NA
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Diagnostico Medico
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Dias de licencia Medica
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Nombre del centro medico de atencion
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Medico / Enfermera(o) que brindo atencion
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Adjuntar licencia medica (si aplica)
INVESTIGACION DEL ACCIDENTE
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Tipo de accidente
- FATALIDAD
- Accidente Incapacitante
- Accidente NO Incapacitante
- 1er Auxilio
- Incidente
- Accidente Trayecto
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Clasificacion
- FATALIDAD
- Accidente Incapacitante
- Accidente NO Incapacitante
- 1er Auxilio
- Incidente
- Accidente Trayecto
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DEPARTAMENTO
- MANTENIMIENTO
- OPERACIONES
- MANTENIMIENTO
- ALMACEN
- SERIVICIOS GENERALES
- COMPRAS
- REFRIGERACION
- SEGURIDAD OCUPACIONAL
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Género
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Edad
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Puesto
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Turno
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TURNO NORMAL / TIEMPO EXTRA
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Dia_Semana
- LUNES
- MARTES
- MIÉRCOLES
- JUEVES
- VIERNES
- SÁBADO
- DOMINGO
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Área o lugar donde ocurrió
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Tarea que realizaba
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Supervisor de área
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Testigos1
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Testigos2
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Descripcion de la ocurrencia testigos
ANALSIS CAUSA RAIZ
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REALIZAR METODO ISHIKAWA
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MANO DE OBRA
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RAÍZ MANO DE OBRA
- Acto Inseguro
- Falta de conocimiento
- Falta de habilidad
- Condiciones físicas inadecuadas
- Condiciones psicológicas inadecuadas (Fobias, acontecimientos traumáticos recientes)
- Tensión mental
- Tensión física
- Otros
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Descripción
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MAQUINARIA
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RAÍZ MAQUINARIA
- Falta de mantenimiento
- Rutina preventivas
- Abuso / Maltrato del equipo
- Diseño
- Ingeniería inadecuada
- Guarda de protección
- Defectuosa/averiada
- Otro
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Descripción
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MÉTODO
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RAÍZ MÉTODO
- Identificación de peligro, evaluación del riesgo
- Procedimiento, Método, Instructivo
- Ayuda visual
- Estandarización
- Otro
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Descripción
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MEDIO AMBIENTE
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RAÍZ MEDIO AMBIENTE
- Liderazgo del jefe directo
- Presión para realizar la tarea
- Fallas en la comunicación
- Iluminación, ruido, temperatura, contaminantes en el ambiente
- 5S's
- Otro
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Descripción
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MATERIALES
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RAÍZ MATERIALES
- Compras inadecuadas/incorrecta
- Herramientas, equipo o materiales inadecuado
- Equipo o Piezas Defectuosas
- Otro
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Descripción
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MEDICIÓN
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RAÍZ MEDICIÓN
- Presión
- Temperatura
- Tiempo
- Peso
- Capacidad
- Otro
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Descripción
ACCIONES DE CORRECCIÓN
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