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  • LOCAL

  • Técnico responsável

  • Data da realização

  • Líder ou responsável do local

1 – AMBIENTE FÍSICO: INSTALAÇÕES E MOBILIÁRIOS

  • 1.1) O piso/rampa/escada está livre de produtos escorregadios, ressaltos ou buracos?

  • 1.2) Os móveis estão em bom estado de conservação?

  • 1.3) Algum trabalhador necessita de apoio para os pés no setor?

  • 1.4) Algum trabalhador necessita de suporte monitor?

  • 1.5) Existem lâmpadas queimadas, obstruídas, sujas ou em estado pendular?

  • 1.6) Existem instalações elétricas improvisadas?

  • 1.7) Outros? realizar anotação:

3 – ASPECTOS ERGONÔMICOS

  • 3.1) A iluminação está apropriada ao ambiente de trabalho? (Percepção).

  • 3.2) Os níveis de ruído estão dentro do limite de conforto acústico (65 dB)? (Percepção)

  • 3.3) A faixa de temperatura do ambiente está em 18º e 25º C ? (Percepção)

  • 3.5) Outros? realizar anotação:

4 - DEMAIS SITUAÇÕES OBSERVADAS NA INSPEÇÃO:

  • Se necessário, relatar outras situações observadas, quanto as condições inseguras e/ou relacionadas a fatores humanos.

5 - CIÊNCIA

  • Assinatura responsável/líder

  • Assinatura membro CIPA

  • Assinatura SESMT

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