PENGAWASAN PENYEDIAAN AIR BERSIH

• Document No.

• Audit Title

• Client / Site

• Conducted on

  Date

• Prepared by

• Location
  Address

• Personnel

KETERANGAN UMUM

• KODE SARANA

• PHOTO FISIK SARANA

  Media

• TANGGAL INSPEKSI

  Date

• KAPASITAS RESERVOAR

• FREKUENSI PENGURASAN

• SUMBER AIR BERSIH

KUALITAS FISIK AIR

• APAKAH AIRNYA KERUH

  YA

  TIDAK

• APAKAH AIRNYA BERASA

  YA

  TIDAK

• APAKAH AIRNYA BERWARNA

  YA

  TIDAK

• APAKAH AIRNYA BERBAU

  YA

  TIDAK

DIAGNOSA KHUSUS Jumlah: Skor resiko pencemaran, jika "ya": 5-8 = Tinggi 0-4 = Rendah

• Apakah reservoard retak sehingga memungkin air/rembesa masuk ke dalam bangunan?

  YA

  TIDAK

• Apakah bagian atas reservoar kotor, banyak debu, dan berlumut?

  YA

  TIDAK

• Apakah lubang pengisi air atau manhole tidak tertutup rapat/terkunci sehingga mudah terbuka?

  YA

  TIDAK

• Apakah ada genangan limbah cair, tumpukan sampah, pestisida, dan jenis sampah lainnya disekitar reservoar?

  YA

  TIDAK

• Apakah dalam resevoar terdapat endapan berupa lumpur dan karat?

  YA

  TIDAK

• Apakah air reservoar juga digunakan oleh masyarakat dengan cara diciduk langsung dari lubang resevoar?

  YA

  TIDAK

• Apakah disekitar reservoar terdapat binatang (ternak dan binantang pengganggu lainnya)?

  YA

  TIDAK

• Apakah ada kebocoran pada pipa yang menghubungkan antara reservoar dengan mesin pompa dan dengan hydrant?

  YA

  TIDAK

KUALITAS KIMIA AIR

• pH (6.5-7.5)

  Memenuhi Syarat

  Tidak Memenuhi Syarat

• Total Dissolved Solid (NAB: 1000 mg/liter)

  Memenuhi Syarat

  Tidak Memenuhi Syarat

• Iron/Zinc (NAB: 1 Mg/Liter)

  Memenuhi Syarat

  Tidak Memenuhi Syarat

• Hardness/Kesadahan (NAB: 500 mg/l)

  Memenuhi Syarat

  Tidak Memenuhi Syarat

• Nitrat (NAB: 10 mg/l)

  Memenuhi Syarat

  Tidak Memenuhi Syarat

• Nitrit (NAB: 1 mg/l)

  Memenuhi Syarat

  Tidak Memenuhi Syarat

• Chlorine (NAB: 0.2 mg/l)

  Memenuhi Syarat

  Tidak Memenuhi Syarat

• Ammonia

  Memenuhi Syarat

  Tidak Memenuhi Syarat

• Organophosphate

  Memenuhi Syarat

  Tidak Memenuhi Syarat

• Petugas Inspeksi PAB

  Sign

• Foto Petugas Inspeksi

  Media

• Pengelola Sarana PAB

  Sign

• Foto Petugas Pengelola PAB

  Media