Título de la página

  • Actividad

  • Realizada el

  • Ubicación
  • Autorizado por (Personal de EH&S o Jefe de grupo)

PERMISO DE TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS

  • *La vigencia del permiso del trabajo en espacios confinados es de 2 horas continuas, en caso de necesitar más tiempo se debe generar un nuevo permiso de trabajo.

  • No. DO / Ticket

  • Cliente

  • Dirección
  • Hora de inicio de la actividad general

  • Hora de finalización de la actividad general

DATOS BÁSICOS - TRABAJADORES

  • Todos los trabajadores cuentan con constancia de capacitación o certificado de competencia laboral para trabajo en espacios confinados

  • Todos los trabajadores cuentan con afiliación al IESS

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

  • Describa el procedimiento para realizar el trabajo

  • Profundidad aproximada (en metros) del espacio confinado en el que se ingresará

EQUIPOS Y EPP

  • Indique el EPP a utilizar en la actividad

  • Detector de multigases calibrado

  • Arnés de seguridad y línea de vida

  • Mascarilla con filtor/respirador

  • Intercomunicadores

CHECK LIST

  • ¿Proporcionó ventilación?

  • ¿Cuenta con plan de rescate?

  • ¿El personal está capacitado para activar el plan de rescate?

  • ¿Se encuentra al menos una (1) persona fuera del espacio confinado para activar el plan de rescate en caso de ser necesario?

  • ¿Cuenta con el equipo de rescate necesario y operativo?

EVALUACION DE LA ATMOSFERA INTERNA

    EVALUACION DE LA ATMOSFERA INTERNA - POZO
  • Ubicación del pozo

  • Hora de entrada estimada

  • Hora de salida estimada

  • ¿El nivel de Oxígeno permitido se encuentra dentro de los límites permitidos? (19.5 - 22)

  • Ingrese el valor de O (%) inicial

  • Ingrese el valor de O (%) 20 min. después

  • Ingrese el valor de O (%) inicial

  • Ingrese el valor de O (%) 20 min. después

  • ¿La cantidad de ppm de CO se encuentra dentro del límite permitido? (0 - 25)

  • Ingrese el valor de CO ppm

  • Ingrese el valor de CO ppm 20 min. después

  • Ingrese el valor de CO ppm inicial

  • Ingrese el valor de CO ppm 20 min. después

  • ¿La cantidad de ppm de H2S (Ácido Sulfhídrico) se encuentra dentro de los límites permitidos? (0 - 10)

  • Ingrese el valor de H2S ppm inicial

  • Ingrese el valor de H2S ppm 20 min. después

  • Otros

  • Detalla el tipo de gas y niveles de concentración

DATOS DEL PERSONAL

  • Nombres del personal a intervenir

  • Firma Ashqui Luis

  • Firma Carrasco Eduardo

  • Firma Casa Ariel

  • Firma Chasiquiza Wilmer

  • Firma Chávez Michael

  • Firma Mendoza David

  • Firma Montes Fausto

  • Firma Moreno Mauricio

  • Firma Moreno Jorge

  • Firma Quizhpi David

  • Firma Tigasi Milton

  • Firma Vergara Marcos

  • Escriba los Nombres Completos - Número de Cédula - Cargo

  • Firma 1

  • Firma 2

  • Firma 3

  • Firma Caiza Paúl

  • Firma Chasiquiza Nelson

  • Firma Salguero Ricardo

The templates available in our Public Library have been created by our customers and employees to help get you started using SafetyCulture's solutions. The templates are intended to be used as hypothetical examples only and should not be used as a substitute for professional advice. You should seek your own professional advice to determine if the use of a template is permissible in your workplace or jurisdiction. You should independently determine whether the template is suitable for your circumstances.