Título de la página
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Actividad
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Realizada el
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Ubicación
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Autorizado por (Personal de EH&S o Jefe de grupo)
PERMISO DE TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS
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*La vigencia del permiso del trabajo en espacios confinados es de 2 horas continuas, en caso de necesitar más tiempo se debe generar un nuevo permiso de trabajo.
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No. DO / Ticket
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Cliente
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Dirección
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Hora de inicio de la actividad general
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Hora de finalización de la actividad general
DATOS BÁSICOS - TRABAJADORES
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Todos los trabajadores cuentan con constancia de capacitación o certificado de competencia laboral para trabajo en espacios confinados
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Todos los trabajadores cuentan con afiliación al IESS
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR
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Describa el procedimiento para realizar el trabajo
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Profundidad aproximada (en metros) del espacio confinado en el que se ingresará
EQUIPOS Y EPP
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Indique el EPP a utilizar en la actividad
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Detector de multigases calibrado
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Arnés de seguridad y línea de vida
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Mascarilla con filtor/respirador
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Intercomunicadores
CHECK LIST
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¿Proporcionó ventilación?
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¿Cuenta con plan de rescate?
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¿El personal está capacitado para activar el plan de rescate?
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¿Se encuentra al menos una (1) persona fuera del espacio confinado para activar el plan de rescate en caso de ser necesario?
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¿Cuenta con el equipo de rescate necesario y operativo?
EVALUACION DE LA ATMOSFERA INTERNA
- EVALUACION DE LA ATMOSFERA INTERNA - POZO
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Ubicación del pozo
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Hora de entrada estimada
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Hora de salida estimada
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¿El nivel de Oxígeno permitido se encuentra dentro de los límites permitidos? (19.5 - 22)
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Ingrese el valor de O (%) inicial
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Ingrese el valor de O (%) 20 min. después
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Ingrese el valor de O (%) inicial
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Ingrese el valor de O (%) 20 min. después
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¿La cantidad de ppm de CO se encuentra dentro del límite permitido? (0 - 25)
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Ingrese el valor de CO ppm
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Ingrese el valor de CO ppm 20 min. después
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Ingrese el valor de CO ppm inicial
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Ingrese el valor de CO ppm 20 min. después
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¿La cantidad de ppm de H2S (Ácido Sulfhídrico) se encuentra dentro de los límites permitidos? (0 - 10)
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Ingrese el valor de H2S ppm inicial
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Ingrese el valor de H2S ppm 20 min. después
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Otros
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Detalla el tipo de gas y niveles de concentración
DATOS DEL PERSONAL
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Nombres del personal a intervenir
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Firma Ashqui Luis
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Firma Carrasco Eduardo
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Firma Casa Ariel
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Firma Chasiquiza Wilmer
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Firma Chávez Michael
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Firma Mendoza David
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Firma Montes Fausto
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Firma Moreno Mauricio
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Firma Moreno Jorge
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Firma Quizhpi David
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Firma Tigasi Milton
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Firma Vergara Marcos
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Escriba los Nombres Completos - Número de Cédula - Cargo
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Firma 1
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Firma 2
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Firma 3
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Firma Caiza Paúl
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Firma Chasiquiza Nelson
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Firma Salguero Ricardo