Title Page
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Prepared by / Preparado por
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Date / Fecha
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Company / Compañía
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Supervisor
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Location / Ubicación
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Weather / Clima
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Task Description / Descripción de la tarea
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Does task require special training? / ¿Se requiere entrenamiento especial para esta tarea?
PLANNING CHECKLIST / LISTA DE PLANIFICACÍON
HAZARDS SOURCES / FUENTES DE PELIGROS
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FALLS / CAÍDAS
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Slips, Trips, or Falls / Resbalones, tropezones o caidas
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Fall from height / Caidas de alturas
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STRUCK BY / SER GOLPEADO-POR
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Flying obJects / Objectos en vuelo
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Falling objects / Objectos cayendo
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Rolling objects / Objectos rodando
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Moving equipment / Maquinaria en movimiento
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CAUGHT-IN OR BETWEEN / PELIGROS DE ATRAPAMIENTO
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Pinch points / Puntos de agarre
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Cave-ins or collapse / Derrumbes
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Moving equipment / Maquinaria en movimiento
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ELECTRICAL / ELECTRICIDAD
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Energized equipment / Equipo energizado
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Overhead or underground utilities / Líneas eléctricas suspendidas o subterráneas
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Defective equipment or tools / Equipos o herramientas defectuosos.
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Damaged cords / Extensiones dañadas
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Other / Otros
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Manual lifting / Levantar objectos manualmente
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Sharp objects / Objectos con filo
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Environmental / Peligros contra al ambiente
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Hazardous substance / Substancias peligrosas
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Fuel or chemical storage / Combustibles o almacenamiento de químicos
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Safety data sheets / Hojas de datos de seguridad
PERMITS / PERMISOS
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Hot work / Trabajo caliente
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Confined space / Espacio confinado
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Surface modification / Modificación de superficies
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Lift plan / Plan de levantamiento con grúa
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Traffic plan / Plan de tráfico de vehículos
EMERGENCY EQUIPMENT / EQUIPO DE EMERGENCIA
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Fire extinguisher / Extintor de incendios
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Charged? / ¿Cargado?
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Monthly Inspection? / ¿Inspección mensual?
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Eyewash station / Estación de lavado de ojos
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First aid kit / Botiquin de primeros auxilios
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Rescue equipment / Equipo de rescate
EXCAVATION / EXCAVACIONES
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Pre-excavation checklist / Lista de verificación previa a la excavación
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Dally inspection / Inspección diaria
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Shore, slope or bench / Soporte, cuesta o banco
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Safe access / Acceso seguro
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Barricades installed / Barricadas Instaladas
EQUIPMENT / EQUIPO
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Scissor lift / Plataformas mecánlcas
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Aerlal or boom lift / Plataformas aéreas
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Forklift / Montacargas
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Crane or derricks / Grias o torres de perforación
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Excavator / Excavadora
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Loader / Cargadora
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ATV or UTV
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Hand tools / Herramientas manuales
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Power tools / Herramientas de energía
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Scaffolding / Andamios
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Ladders / Escaleras
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Equipment inspections / Inspecciones del equipo
WORK AREA / ÁREA DE TRABAJO
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Access or egress / Acceso o salida
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"Clean as you go" practices / Practicas de "Limpieza mientras se trabaja"
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Other trades / Otros grupos de trabajo
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Work has been coordinated / Se ha coordinado el trabajo
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Guardrails / Barandales
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Fixed barricades / Barricadas fijas
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Hole covers / Coberturas de aberturas o hoyos
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Danger tape / Cinta de peligro
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Caution tape / Cinta de precaución
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Signage / Señalización o letreros
PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT / EQUIPO PROTECTIVO PERSONAL
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Z89 1 Hard hat / Z89.1 Casco
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Z87.1 Safety glasses / Z87.1 Lentes de seguridad
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High visibility vest / Chaleco do alta visiblidad
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Work boots / Botas de trabajo
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Hand protection / Protección de manos
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Hearing protection / Protección de audición
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Fall protection system / Sistema de protección contra caídas
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Hard hat compatible face shield / Careta compatible con el casco
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Respirator / Respirador
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Metatarsal guard / Protección del metatarso
HOT WORK OR WELDING / TRABAJO CALIENTE O SOLDADURA
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Combustibles removed / Combustibles removidos
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Fire watch / Guardia de Incendios
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Fire extinguisher / Extintor de incendios
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Shield or screens / Barreras o pantallas
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Fire blankets / Mantas ignífugas
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Sparks contained / Chlspas contenidas
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Cylinders secured / Cilindros asegurados
TASKS, HAZARDS, & MITIGATION / TAREAS, PELIGROS Y MITIGACIÓN
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STEPS OF THE TASK / PASOS DE LA TAREA
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POTENTIAL HAZARDS / PELIGROS POTENCIALES
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ACTIONS TO ELIMINATE OR MINIMIZE HAZARDS / ACCIONES PARA ELIMINAR O MINIMIZAR LOS PELIGROS
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STEPS OF THE TASK / PASOS DE LA TAREA
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POTENTIAL HAZARDS / PELIGROS POTENCIALES
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ACTIONS TO ELIMINATE OR MINIMIZE HAZARDS / ACCIONES PARA ELIMINAR O MINIMIZAR LOS PELIGROS
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STEPS OF THE TASK / PASOS DE LA TAREA
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POTENTIAL HAZARDS / PELIGROS POTENCIALES
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ACTIONS TO ELIMINATE OR MINIMIZE HAZARDS / ACCIONES PARA ELIMINAR O MINIMIZAR LOS PELIGROS
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STEPS OF THE TASK / PASOS DE LA TAREA
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POTENTIAL HAZARDS / PELIGROS POTENCIALES
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ACTIONS TO ELIMINATE OR MINIMIZE HAZARDS / ACCIONES PARA ELIMINAR O MINIMIZAR LOS PELIGROS
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STEPS OF THE TASK / PASOS DE LA TAREA
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POTENTIAL HAZARDS / PELIGROS POTENCIALES
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ACTIONS TO ELIMINATE OR MINIMIZE HAZARDS / ACCIONES PARA ELIMINAR O MINIMIZAR LOS PELIGROS
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STEPS OF THE TASK / PASOS DE LA TAREA
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POTENTIAL HAZARDS / PELIGROS POTENCIALES
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ACTIONS TO ELIMINATE OR MINIMIZE HAZARDS / ACCIONES PARA ELIMINAR O MINIMIZAR LOS PELIGROS
EMPLOYEE SIGN-IN
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Below, print the name of each person covered by this PTP and have each individual initial by their name.
Imprimir los nombres de cada persona cubierta por esta PTP y haga que coda individuo ponga sus iniciales a lado de su nombre. -
Employee Name / Nombre de empleado
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Employee Name / Nombre de empleado
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Employee Name / Nombre de empleado
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Employee Name / Nombre de empleado
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Employee Name / Nombre de empleado
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Employee Name / Nombre de empleado
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Employee Name / Nombre de empleado
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Employee Name / Nombre de empleado
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Employee Name / Nombre de empleado
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Employee Name / Nombre de empleado
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Employee Name / Nombre de empleado
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Employee Name / Nombre de empleado
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Employee Name / Nombre de empleado
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Employee Name / Nombre de empleado
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Employee Name / Nombre de empleado
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Employee Name / Nombre de empleado
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Employee Name / Nombre de empleado
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Employee Name / Nombre de empleado
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Employee Name / Nombre de empleado
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Employee Name / Nombre de empleado
