Rapport d'accident / incident

• Prénom et nom

• Usine

• catégorie

  aide médicale

  assignation temporaire

  Événement avec perte de temps

  échappé belle

  dommages matériels

• Date de l'événement

  Date

• Date de déclaration

  Date

• Emplacement

• Département

• Superviseur

• occupation

• tâche

• quart de travail

  Select 0-8 hs 8-16 hs 16-24 hs Sam 0-12 hs Sam 12-24 hs Dim 0-12 hs Dim 12-24 hs

  • 0-8 hs
  • 8-16 hs
  • 16-24 hs
  • Sam 0-12 hs
  • Sam 12-24 hs
  • Dim 0-12 hs
  • Dim 12-24 hs

• épis si applicable

Description

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  Drawing

Description de la blessure

• TYPE DE BLESSURE

  Select amputation brûlure contusion corps étranger coupure déchirure éblouissement écrasement foulure égratignure piqûre

  • amputation
  • brûlure
  • contusion
  • corps étranger
  • coupure
  • déchirure
  • éblouissement
  • écrasement
  • foulure
  • égratignure
  • piqûre
Images

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  Media

signatures

• travailleur

  Sign

• témoin

  Sign

• superviseur

  Sign

• secouriste

  Sign

• Répresentant syndical

  Sign

• Directeur d'usine

  Sign

• Rapport préparé par :