Página de Título
INFORMAÇÕES DA EMPRESA (CLIENTE)
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Nome
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CNPJ
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Localização
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Responsável
INFORMAÇÕES DO FORMULÁRIO
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Técnico responsável
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Data das avaliações
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Anotações
AVALIAÇÃO QUÍMICA
- AVALIAÇÃO
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Qual avaliação será realizada:
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Responsável pela atividade:
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Cargo do responsável:
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Ambiente de exposição:
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Atividade realizada:
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Substância monitorada:
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Horário inicial da atividade:
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Horário final da atividade:
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EPI´s evidenciados:
RUÍDO PONTUAL (AMBIENTE)
- AVALIAÇÃO
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Nome:
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Ruído obtido:
RUÍDO PONTUAL (VEÍCULO/EQUIPAMENTO)
- AVALIAÇÃO
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Nome e marca:
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Numeração:
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Ruído obtido:
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Responsável pela atividade:
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Cargo do responsável:
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Ambiente de operação:
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Atividade realizada: (equipamento)
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EPI´s evidenciados:
DOSIMETRIA
- AVALIAÇÃO
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Responsável pela atividade:
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Cargo do responsável:
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Ambiente do trabalho:
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Atividade realizada:
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Nome da avaliação:
VIBRAÇÃO
- AVALIAÇÃO
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Nome e marca:
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Numeração:
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Responsável pela atividade:
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Cargo do responsável:
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Atividade realizada:
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Nome da avaliação:
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Condições física do equipamento:
IBUTG
- AVALIAÇÃO
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Equipamento avaliado:
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Responsável pela atividade:
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Ambiente de exposição:
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Atividade realizada:
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Tempo de exposição:
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Temperatura máxima atingida:
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Temperatura do ambiente de descanso:
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EPI´s evidenciados: FT
LUXÍMETRO
AVALIAÇÃO
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Nome do ambiente:
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Iluminação máxima obtida:
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Iluminação mínima obtida:
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Condições física do sistema de iluminação:
