TOP audit met specifieke aandacht voor naleving protocol Tellen van gazen bij operaties

• Naam auditor

• Nummer OK (OK ...)

• Uitgevoerd op

  Date

• Naam operatie

1. Traceerbaarheid van in welke fase de patiënt zich in het perioperatieve traject bevindt

• 1.1. Is er binnen het ziekenhuis een sluitend systeem waarin te zien is in welke fase van het traject de patiënt zich bevindt t.o.v. de stopmomenten?

  ja

  nee

• Opmerkingen/overige bevindingen:

2. Informatie en communicatie

• 2.1. Kunnen alle betrokken zorgverleners alle noodzakelijke gegevens inzien in een compleet, geordend en geïntegreerd dossier

  ja

  nee

• 2.2. Weet de patiënt bij wie hij met vragen terecht kan?

  ja

  nee

• 2.3. Is er een protocol waarin staat wie in welke fase van het traject verantwoordelijk is voor het vastleggen en voorschrijven van medicatie?

  ja

  nee

• 2.4. Wordt in iedere fase op eenduidige en transparante wijze de medicatie vastgelegd in het geïntegreerde dossier?

  ja

  nee

• 2.5. Is in het protocol van de ingreep vastgelegd of antibioticaprofylaxe geïndiceerd is?

  ja

  nee

• 2.7. Wordt de identiteit van de patiënt vastgesteld aan de hand van minimaal twee kenmerken (naam, geboortedatum, patiëntnummer) en drie onafhankelijke bronnen (patiënt, status/info op computer en polsbandje)?

  ja

  nee

• 2.8. Communiceren de anesthesioloog en de operateur met elkaar bij start en einde ingreep en bij alle gebeurtenissen die raken aan de activiteit van de ander of de veiligheid van de patiënt?

  ja

  nee

• 2.9. Is direct na de ingreep de essentiële informatie over operatie en anesthesie beschikbaar voor de bij de postoperatieve zorg betrokken medewerkers?

  ja

  nee

• 2.10. Wordt bij controles en overdrachten gebruik gemaakt van een checklist?

  ja

  nee

• 2.11. Hebben patiënt, anesthesist en operateur ingestemd met de operatie en is stopmoment 1 afgevinkt?

  ja

  nee

• 2.12. Zijn, als de operatiedatum is doorgegeven aan de patiënt, alle voorbereidingen voor de operatie afgevinkt?

  ja

  n.v.t.

  nee

• 2.13. Is voordat de patiënt naar de operatiekamer gaat, op de verpleegafdeling gecontroleerd of alle voorbereidingen gereed zijn?

  ja

  n.v.t.

  nee

• 2.14. Worden voorafgaand aan de operatie invasieve procedures uitgevoerd ( anders dan het inbrengen van een perifeer infuus)?

  ja

  nee

• 2.14b. Heeft de anesthesioloog met de assisterende en de patiënt een pré time-out gehouden?

  ja

  nee

2.15. Beoordeling Time Out

• Is het hele operatieteam bij de time out aanwezig?

  ja

  nee

• Welke functionaris ontbreekt? (geen namen noteren)

  Yes

  No

  N/A

• Zijn de aanwezigen benoemd/voorgesteld?

  ja

  nee

• Leidde de operateur de time out?

  ja

  nee

• Heeft de operateur de patiënt geïdentificeerd aan de hand van twee kenmerken en drie onafhankelijk bronnen?

  ja

  n.v.t.

  nee

• Werd de patiënt betrokken bij de time out in voor hem/haar begrijpelijke taal?

  ja

  nee

• Is de markering van de te opereren kant gecontroleerd?

  ja

  n.v.t.

  nee

• Heeft de operateur de juistheid van de ingreep vastgesteld?

  ja

  nee

• Zijn de kritieke momenten benoemd?

  ja

  nee

• Heeft de operateur de anesthesist gevraagd naar het verwachte beloop en bijzonderheden?

  ja

  nee

• Heeft de operateur de anesthesiemedewerker gevraagd naar bijzonderheden?

  ja

  nee

• Heeft de operateur de omloop of instrumenterende gevraagd naar de aanwezigheid en bijzonderheden van apparatuur en medische hulpmiddelen?

  ja

  nee

2.16. Sign-out

• Is het hele operatieteam bij de sign out aanwezig?

  ja

  nee

• Welke functionaris ontbreekt? (Geen namen noteren)

• Zijn gazen, naalden en instrumenten geteld en akkoord?

  ja

  nee

• Is het postoperatieve beleid vastgesteld?

  ja

  nee

• Is de samenwerking nabesproken?

  ja

  nee

2. Vervolg.

• 2.17. Vind bij iedere aflossing tijdens de ingreep een overdracht plaats?

  ja

  n.v.t.

  nee

• 2.18. Overtuigt degene die de patiënt overdraagt vanuit de OK zich van de vitale parameters en vertrekt hij/zij pas als de patiënt is aangesloten?

  ja

  nee

• 2.19. Zijn tijdens het transport van de patiënt de bedhekken omhoog of ligt de patiënt vast?

  ja

  nee

• 2.20. Zijn voor vertrek van de PACU de Aldrete/PAR score en de VAS-score gemeten en in overeenstemming met de ontslagcriteria en staat in het dossier wie verantwoordelijk is voor ontslag van de pacu?

  ja

  nee

• 2.21. Zijn op de verpleegafdeling de volgende zaken postoperatief geregeld:<br>- pijnscore gemeten en vastgelegd<br>- ontslagcriteria gehanteerd<br>- in dossier vastgelegd wie verantwoordelijk is voor ontslag<br>- patiënt geïnformeerd over ingreep, verloop en nazorg<br>- OK verslag binnen 24 uur na ontslag naar huis in dossier opgenomen.

  ja

  n.v.t.

  nee

• Is de time out geregistreerd?

  Select in SURPASS in E-ZIS niet geregistreerd

  • in SURPASS
  • in E-ZIS
  • niet geregistreerd

• Is een samenvatting gegeven van het beloop van de operatie en de anesthesie?

  ja

  nee

• Opmerkingen/overige bevindingen:

3. Traceerbaarheid van in de patiënt achtergelaten materialen

• 3.1. Is er een beleid m.b.t. de traceerbaarheid van implantaten vastgelegd en geborgd?

  ja

  nee

• 3.2. Is er een beleid m.b.t. de traceerbaarheid van steriele hulpmiddelen vastgelegd en geborgd?

  ja

  nee

• 3.3. Zijn gebruikte gazen, naalden, instrumentarium en disposables geteld met twee personen en gedocumenteerd?

  ja

  n.v.t.

  nee

• Opmerkingen/overige bevindingen:

4. Preventie van postoperatieve wondinfecties

• 4.0.1. Is er een door alle betrokken vakgroepen geaccordeerd OK reglement waarin gedragsregels, hygiënemaatregelen en verantwoordelijkheden zijn vastgelegd?

  ja

  nee

Antibiotica profylaxe

• 4.1. (2.6.) Is antibioticaprofylaxe bij deze operatie geïndiceerd?

  ja

  nee

• Hoe laat is het antibioticum toegediend?

  Date

• 4.1.2. Is het antibioticum tussen de 15 en 60 minuten voor de eerste incisie toegediend?

  Yes

  No

  N/A

4.2. Aantal deurbewegingen?

• Start operatie (eerste incisie)/beoordeling deurbewegingen

  Date
Wanneer en waarvoor?

• Select date

  Date

• Welke functionaris - waarvoor? (Geen namen noteren)

• Eindtijd operatie/beoordeling deurbewegingen

  Date

• 4.2a. Zijn OK-kleding, schoeisel, sieraden, mond-neusmaskers, handhygiëne en preoperatief ontharen op orde?

  ja

  nee

• 4.3. Is er een luchtbeheersplan waarin verantwoordelijken zijn benoemd?

  ja

  nee

• 4.4. Is er een OK-bestemminsplan beschikbaar?

  ja

  nee

• 4.5. Worden de conclusies van de infectiesurveillance teruggekoppeld naar de OK-medewerkers en de betrokken verpleegafdelingen?

  ja

  nee

• 4.6. Zijn het hepatitis B en MRSA protocol bij de medewerkers bekend?

  ja

  nee

• 4.7. Is het BRMO protocol bij de medewerkers bekend?

  ja

  nee

• 4.8. Worden ergens verlopen houdbaarheidsdata van verbruiksartikelen en/of steriele disposables aangetroffen?

  ja

  nee
Vervaldata verbruiksartikelen, steriele middelen

• Add media

  Media

• Opmerkingen/overige bevindingen:

5. Veilig omgaan met medische technologie

• 5.1. Is het beleid over verantwoordelijkheden voor de apparatuur over de gehele levenscyclus vastgelegd?

  ja

  nee

• 5.2. Is van een recent aangeschaft apparaat een risicoanalyse beschikbaar en zijn de medewerkers die het gebruiken aantoonbaar bekwaam?

  ja

  nee

• 5.3. Is van alle apparatuur de onderhoudstatus zichtbaar en geldig?

  ja

  nee
Apparatuur

• Add media

  Media

• Opmerkingen/overige bevindingen:

6. Medicatie veiligheid

• 6.0.1. Is het werkblad voor gebruik gedesinfecteerd met alcohol 70%?

  ja

  nee

• 6.0.2. Zijn voor aanvang van de bereiding de handen gedesinfecteerd met handalcohol?

  ja

  nee

• 6.0.3. Zijn na desinfectie onsteriele handschoenen aangetrokken?

  ja

  nee

• 6.0.4. Zijn het rubber septum van injectieflacon(s), hals ampul(len) en bijspuitpunt infuuszak met alcohol 70% gedesinfecteerd en pas na minimaal 30 seconden droogtijd aangeprikt/gebroken?

  ja

  nee

• 6.1. Vindt bij het klaarmaken en bij het toedienen op OK en PACU steeds een dubbelcheck plaats?

  ja

  nee

• 6.2. Wordt de Propofol vlak voor de operatie klaargemaakt, binnen 12 uur na bereiding gebruikt en na de operatie verwijderd?

  ja

  n.v.t.

  nee

• 6.3.1. Is er een protocol dat de bewaarcondities van geneesmiddelen van het moment van aflevering tot gebruik voorschrijft?

  ja

  nee

• 6.3.2. Wordt een infuuszak voor verdunning gebruikt op de OK bij meerdere patiënten?

  ja

  nee

• 6.4. Is er een protocol voor dubbelcheck bij klaarmaken en toedienen van medicatie?

  ja

  nee

• Controleert een ander (anesthesist, anesthesiemedewerker) ampul, spuit en etiket?

  ja

  nee

• 6.5. Worden ergens verlopen houdbaarheidsdata van geneesmiddelen aangetroffen?

  ja

  nee
Vervallen geneesmiddel: Vervaldata geneesmiddelen

• Add media

  Media

• Opmerkingen/overige bevindingen:

• Wast of desinfecteert de medewerker altijd diens handen voor direct contact met de patiënt?

  ja

  nee

• Wast of desinfecteert de medewerker altijd diens handen voor het uitvoeren van een schone of aseptische handeling?

  ja

  nee

• Wast of desinfecteert de medewerker altijd diens handen na contact met lichaamsvloeistoffen?

  ja

  nee

• Wast of desinfecteert de medewerker altijd diens handen na het uittrekken van handschoenen?

  ja

  nee

• Wast of desinfecteert de medewerker altijd diens handen na direct contact met (de omgeving van) de patiënt?

  ja

  nee

Conclusie/slotwoord

• Bij de start van de voorbereiding van de operatie zijn de grondkommen, waszakken en afvalzakken leeg

  Yes

  No

  N/A

• Van elke verpakking gazen bewaren instrumenterende en omloop een telkaart

  Yes

  No

  N/A

• Bij het tellen worden de gazen in rijtjes van vijf uitgelegd en geteld

  Yes

  No

  N/A

• Bij constatering van een afwijking (gaas zonder contrastdraad of afwijkend aantal in een pakje) wordt het hele pakje direct naar de logistiek gebracht

  Yes

  No

  N/A

• Kleine gazen, zoals prepareer deppers worden op de steriele tafel bewaard

  Yes

  No

  N/A

• Gebruikte gazen worden afzonderlijk en soort bij soort op het gazentelrek opgehangen

  Yes

  No

  N/A

• Gazen worden meegegeven met preparaten, verknipt of op stapels onder het gazentelrek gelegd (nee = goed)

  Yes

  No

  N/A

• De telkaart van de omloop wordt bij de gazen gehangen zodra een verpakkingsaantal compleet is

  Yes

  No

  N/A

• Zodra er meer gazen gebruikt worden dan op een rek passen wordt een volgend gazentelrek gehaald

  Yes

  No

  N/A

• Voordat de holte gesloten wordt controleert de chirurg gestructureerd het operatiegebied en de wond op achtergebleven gazen

  Yes

  No

  N/A

• Voordat de holte gesloten wordt worden de gazen geteld

  Yes

  No

  N/A

• De instrumenterende geeft de operateur pas de hechting aan als controle en telling geen afwijkingen hebben opgeleverd

  Yes

  No

  N/A

• De omloop telt met de instrumenterende op geleide van het aantal telkaarten alle gazen, gebruikt en niet gebruikt.

  Yes

  No

  N/A

• Alle gazen worden t.b.v. de visuele controle opgehangen op het gazentelrek

  Yes

  No

  N/A

• De operateur controleert visueel of alle rijtjes van vijf gazen compleet zijn.

  Yes

  No

  N/A

• Tijdens de operatie worden waszakken of afvalzakken van de operatiekamer verwijderd (nee = goed)

  Yes

  No

  N/A

• Als een operatiegaas vermist wordt en zoeken niets oplevert wordt een röntgenfoto gemaakt mer de vraagstelling “vermist gaas”

  Yes

  No

  N/A

• Gazen met contrastdraad worden gebruikt als wondbedekking (nee = goed)

  Yes

  No

  N/A

Extra bij PATTIES

• Het aantal pakjes patties wordt op het whiteboard bijgehouden.

  Yes

  No

  N/A

• De touwtjes worden van de patties afgeknipt (nee = goed)

  Yes

  No

  N/A

• Op het whiteboard wordt bijgehouden van hoeveel patties het touwtje is afgeknipt (als touwtjes zijn afgeknipt)

  Yes

  No

  N/A

• Als de operateur vraagt om delen van de pattie af te knippen worden de afgeknipte delen direct weggegooid en wordt dit genoteerd op het whiteboard

  Yes

  No

  N/A

• Voor de telling worden Kleine (gebruikte en ongebruikte) patties door de instrumenterende aan de telkaart vastgemaakt (plakken of met touwtje)

  Yes

  No

  N/A

• Grote (gebruikte en ongebruikte) patties worden in rijtjes van vijf met telkaart op de instrumententafel gelegd

  Yes

  No

  N/A

• Bij het tellen van patties worden de telkaarten èn de turfstrepen op het whiteboard gebruikt

  Yes

  No

  N/A