标题页
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车间名称
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地点
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报告填写人
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审计时间
审计
总体情况
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现场是否整洁干净？(维修部、空压机房、配电站、冷冻站、变电所，消防泵房、水处理、空调房等）
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物料、垃圾是否清理、整顿？
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EHS信息是否到位并更新？
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消防通道是否畅通、灭火器材有效？
PPE劳保用品
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电气作业时员工是否佩戴了绝缘安全帽、绝缘鞋？是否着长袖，摘除了金属饰件如手表、戒指、项链？
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电气作业时是否戴好相应电压等级的绝缘手套、防高压电弧的面屏？
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在升降车内或无护栏的高处作业（比如上油罐车顶部取油样），是否正确系挂好安全带？
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液体化学品作业如废油处理等，是否正确佩戴化学品手套？
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搬运等作业是否戴好手套？
承包商控制
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是否适用？
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选用的承包商是否在合格承包商名单内？
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承包商是否经过入场EHS培训和高风险活动要求培训及考核合格？特种作业是否持证上岗？
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承包商高风险活动是否有危害辨识作业风险评估JSA，是否风险控制计划、施工方案？必要时（如密闭空间、高处作业、化学品处理），是否准备了应急预案及应急物资？
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作业开始前承包商是否是否召开了工具箱会议（或者安全五分钟会议、技术交底会、班前会）并记录？
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是否经过公司承包商主管、区域主管及承包商负责人到现场亲自检查安全条件后，共同批准作业许可证(PTW)？涉及高风险作业时是否有EHS部的审核批准？
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是否用临时路障隔离承包商作业现场？
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施工项目现场是否挂工程项目告示牌明确工程内容时间、负责人及联络电话、主要高风险及其控制措施、应急预案等？
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现场是否实现文明施工、安全生产，清洁整洁？
密闭空间
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是否适用？
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密闭空间作业人员、监护人员、救援人员和管理人员是否经培训合格且被授权？
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是否设置了监护人？是否应急救援人员是否在救援计划上签字待命？
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是否对密闭空间各类能源执行了LOTO、排空、置换、惰化等处理？是否进行了必要 通风换气？
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进入前、作业期间、作业后及中途中断30分钟以上者，是否均正确进行气体检测且合格？监测是否记录？
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人员进出密闭空间是否均有书面记录？
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作业完后或中途午餐，清场后是否将入口重新上锁，防止他人误入？
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作业完成后，是否对人清场？是否封闭入口，恢复常态？
上锁挂牌和电气安全
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电气作业人员是否经过培训、取证、获得SESA资格，获得低、高压电气作业授权？
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电气作业时无单独作业现象？
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电气作业、设备维修维护前，是否严格执行了LOTO程序？验电是否执行“三部曲”？
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非试验期间在试验大厅、发电机房的维修作业，是否得到试验站负责人的书面批准？
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非试验期间进入试验大厅，是否对大门钥匙的锁箱进行上锁？
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所有区域的电控柜、配电柜、开关箱等是否均上锁？电气接线、接头等无破损或电线裸露？
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高压绝缘靴、绝缘杆、救援杆、绝缘垫、验电器是否均在校验期内，且存放方式无受潮风险？
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变电站门处于上锁状态，非维修电工进入变电站是否先得到维修部负责人批准并由维修部人员陪同？
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变电所是否上锁？
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使用升降车时，顶部电气安全距离内，是否无触电或感应电、跨步电压伤害风险？
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有触电风险的场所，所用的直梯是否是非导电型如玻璃钢梯？
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是否不存在其他触电风险？
机械安全
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使用的移动、便携式设备安全防护罩完好，并有唯一编号和合格标签？？
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部门所辖的设备，其旋转、往复、相对等运动或本身散发热、辐射等，是否均有完好的防护罩防止接触这些危险部件部位？
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高处作业
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高处作业人员是否经过培训和授权？是否有相应能力？包括的试验站客户等是否接受高处作业培训？
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是否正确使用升降车并正确系挂好安全带？是否有触电的风险？
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使用的移动平台是否检查编号、合格标签及平台的完好性？是否踩下了刹车防止滑动？
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安全带是否完好，是否有编号和检验合格标签？
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大于250mm的孔洞是否均稳固盖好并醒目？有坠落风险的临边是否符合要求的有路障保护？
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承包商对行车的维修维保高处作业，地面是否按GB要求进行安全隔离并派人在地面始终监护？
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现场无其他高处作业的不安全行为或不安全状态？
吊装作业
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是否适用？
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吊装操作人员是否经过培训、取证、授权？
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吊运作业前是否评估了与带电设备接触触电及感应电触电的风险并采取了有效措施（比如经过部门经理书面批准，设置安全隔离距离，现场监护叫停等）？
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使用的起重设备、吊索具是否有编号、安全工作荷载SWL、检验合格标签？是否完好？吊索具是否避免了放在地上受污染？
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吊装作业区域是否隔离封闭且无人站在吊物下和吊物与固定物体之间？
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在无人监护的情况下，吊物是否下落到地上而不是悬吊在空中？
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非常规吊装如两台行车起吊或超过规定荷载，是否有作业安全风险、吊装计划和作业许可证？是否结果了现场培训沟通？是否安排了指挥人员？
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吊装完毕遥控器是否被妥善存放上锁？行车、吊索是否停放到指定的安全区域？
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吊装区域无关人员是否清场？吊运路径是否避开了人的上方头顶？长杆件或异形或复杂或较重的吊运是否使用了牵引绳？
移动车辆
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是否适用？
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车辆在试验站作业，是否特别评估了直接触电和感应电触电的风险并采取了有效措施？
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车辆是否干净整洁且完好？
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行人与移动的车辆是否保持至少2m的距离？
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行驶中叉车是否避让不碾压地面的电缆、油管、气管等？是否无挂拉或碰撞道路临时线缆或设备的风险？
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车辆驾驶人员是否持证上岗并系好了安全带穿好反光背心？
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车辆停泊是否在指定区域，叉齿落地，发动机熄火，钥匙拔出，执行“三不堵”？
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车辆行驶时是否门架后倾、叉齿离地300mm左右并打了报警灯？无“五超”行为？
环境
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化学品库区是否上锁，是否有化学品清单、风险评估、MSDS、洗眼器、灭火器、职业危害告知书、强制PPE图？
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化学品容器是否贴有化学品标签？使用环氧树脂化学品是否正确佩戴防毒口罩、护目镜、化学品手套？
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易燃化学品在中午午餐、下班前是否归还到化学品柜？
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工作场所是否清洁无油品跑冒滴漏？
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拖运液体化学品是否使用了二次防渗漏托盘，并随车携带了应急油抹布或类似物？
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危险废弃物如油污染的抹布是否弃置到危险废弃物桶？其他垃圾是否分类存放？
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现场动火作业是否经过批准，有人监护，灭火器到场，动火人员持证上岗且劳保佩戴正确？<br>氧气乙炔瓶保持5m距离并与动火点保持10m距离？气瓶、压力表、管线等完好？使用了防弧光屏？正确使用了排烟设备？
其他
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急救箱是否配备有药品并充足？药品领用是否有记录？
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空压机房等处有职业健康危害的场所是否贴有有效的职业危害告知书？是否相应配备了PPE如耳塞？
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是否不存在其他不安全的状态、不安全的行为？
总结
安全观察报告小结
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正面的评语
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待改善的方面
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安全满意度（0~10，10为很好）
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签名
