Page de titre
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Site concerné
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Numéro de projet
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Effectué le
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Préparé par
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Position
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Principales tâches
- Conduire automobile
- Se déplacer en milieu agricole ou forestier
- Traverser les fossés et cours d'eau mineurs
- Réaliser l'inventaire, prise de notes, observation et recherche
- Travaux en rive ou à proximité d'eaux vives
- Travaux à proximité de lignes électriques
- Travaux près d'une source de bruit excédant les normes
- Sondage pédologique
- Caractériser des milieux humides
- Échantillonnage de sol
- Échantillons/produits de nettoyage à manipuler
- Pêche électrique
- Utilisation d'air comprimé ou d'outils pneumatiques
- Utilisation d'une échelle ou d'un escabeau
- Utilisation d'outils à main, à moteur ou électrique
- Manipulation et l’entreposage des produits inflammables et de carburants
- Utilisation d'équipement motorisé autre qu'une automobile (VTT, bateau, etc.)
- Utilisation d'une foreuse / Réalisation de forages
- Utilisation d'explosifs
- Autres (à spécifier à la prochaine question)
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Principales tâches (autres)
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Équipements de protection individuelle (EPI)
- Casque de sécurité
- Bottes de sécurité
- Lunettes de sécurité
- Dossard
- Gants
- Protection - bruit
- Autres (selon tâches)
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Équipements de protection individuelle (EPI) - Autres
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Je confirme avoir pris connaissance des risques SST du projet qui précise, entre autres, les informations d’urgences, l'évaluation des risques, les EPI et les autres consignes SST à respecter.
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Je confirme qu'aucun nouveau risque n'a été identifié (méthode de travail, condition météo, outils, inspection, etc.).
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Signature de l'employé ayant complété ce formulaire.
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Images à joindre à l'analyse de risque (au besoin).
