Information sur le projet
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Nom du client
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No de dossier / Projet
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Sous-projet(s)
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Description du projet / Nature des travaux ou de l'intervention
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Date prévue des travaux
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Précision sur la date des travaux (s'il y a lieu)
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Lieu des travaux / Adresse du site
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Contact client (nom, téléphone, courriel, etc.)
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Préparé par
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Nature des travaux
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Autres informations pertinentes à joindre au projet
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Nom du chef d'équipe et coordonnées
Informations d'urgence
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Téléphone d'urgence
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Hôpital le plus près (adresse ou direction)
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Contact d'urgence sur site
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Mesures d'urgences spécifiques
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Si oui, détaillez
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Autres informations pertinentes à joindre au projet
Pré-évaluation des risques
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Équipements de protection individuelle de base
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Équipements de protection individuelle spécifiques
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Si oui, détaillez
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Travail seul
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Travail en milieu isolé
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Si oui, détaillez
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Travail près d'un cours d'eau
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Si oui, détaillez
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Travail sur un cours d'eau
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Si oui, détaillez
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Travail près de lignes électriques
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Si oui, détaillez
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Autres travaux nécessitant une attention particulière
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Si oui, détaillez
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Autres informations pertinentes à joindre au projet
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Nom du chargé de projet responsable
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Signature du chargé de projet responsable
