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Date
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Rédigé par :
Choisir l'intervention en cours
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Type d'intervention
- Sous traitant
- Mode opératoire
- Sans mode opératoire
- Zone atelier
- Intervention avec nacelle élévatrice
- Autres
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Nom de la société
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Nom de l'intervenant
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signalisation
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Expliqué pourquoi ?
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Balisage
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Expliqué pourquoi
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Mise en sécurités prévues sont faites
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Expliqué pourquoi ?
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Port des EPI
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Expliqué pourquoi ?
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Epi spécifique ?
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Lesquels ?
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IER* (inventaire évaluation des risques )
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N° de l'IER*
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Expliqué pourquoi ?
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La procédure est elle correctement appliquée ?
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Expliqué pourquoi ?
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N° de l'IER*
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Port des Epi spécifique ?
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Lesquels ?
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Expliqué pourquoi ?
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Une IER* (inventaires évaluation des risques a t'elle été écrite ?
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N° de l'IER*
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Expliqué pourquoi ?
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Une IER a t'elle été rédigée ?
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Expliqué pourquoi ?
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Les énergies (électrique,pneumatique,mécanique ) sont élles coupées ?
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Expliqué pourquoi ?
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Bon de consignation avant le travail ?
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Expliqué pourquoi ?
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Permis de feu ?
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Expliqué pourquoi ?
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Passage pour piétons libre ?
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Avez vous pris des mesures afin de régler la situation ?
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Lesquels ?
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Prenez une photos
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Sol propre (pas de risque de glissade) ?
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la situation a t'elle été rectifiée ?
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Pourquoi ?
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Port des EPI adapté au travail en cours ?
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Expliqué pourquoi ?
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Matériel de lutte contre l'incendie accessible ?
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La situation a t'elle été rectifiée ?
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Add media
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Issue de secours libre d'accès
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La situation a t'elle été rectifiée ?
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Prenez une photo
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Expliqué pourquoi ?
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Les protections sur les machines sont elles en place et en bonne état ?
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Action(s) mise(s) en place pour rectifier la situation ?
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Prenez une photo
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Les établis sont ils en ordre et propre ?
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La situation a t'elle été rectifiée ?
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Prenez une photo
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Expliqué pourquoi ?
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Le magasin est il en ordre ?
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Prenez une photo
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Action(s) mise(s) en place pour rectifier la situation ?
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La personne qui utilise la nacelle a-t'elle reçue une formation ?
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