Title Page
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Numéro d'immatriculation du véhicule
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Numéro de série du véhicule
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Année, marque et modèle du véhicule
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Déclaration effectuée le (date et heure)
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Nom complet du gestionnaire du parc automobile
Informations générales
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Nom du conducteur
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Prenez une photo de votre permis de conduire montrant le numéro de permis
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Numéro de téléphone
Description des dommages causés par l'accident
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Date et heure de l'accident
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Lieu de l'accident
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Conditions météorologiques
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Veuillez préciser
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Niveau d'endommagement du véhicule
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Qu'est-ce qui a causé le sinistre ?
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Description de l'accident
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Prenez des photos des dommages subis par le véhicule
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Croquis de l'accident
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Prenez une ou plusieurs photos du véhicule et / ou de l'environnement concerné
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Y a-t-il une autre partie impliquée ?
Autre partie impliquée
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Une partie impliquée ? Cliquez sur "+"
Véhicule
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Conducteur du véhicule (nom complet)
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Prenez une photo du permis de conduire montrant le numéro de permis
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Numéro de téléphone
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Marque et modèle du véhicule
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Numéro d'immatriculation du véhicule
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Numéro de série du véhicule
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Téléchargez les photos des dommages subis par le véhicule de l'autre partie.
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Niveau d'endommagement du véhicule
Témoin(s)
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Y avait-il des témoins ? Cliquez sur "+"
Témoin
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Déclaration
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Nom complet et signature
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Numéro de téléphone
Résumé
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Commentaires supplémentaires
Confirmation
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Conducteur (nom complet et signature)
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Gestionnaire du parc automobile (nom complet et signature)
