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  • NOM - Prénom

  • Réalisé le

  • Site

  • Poste occupé

  • Zone de travail

Élément(s) Signalé(s) et Action(s)

Élément(s) signalé(s)

  • Des équipements de protection (EPI) sont-ils à disponibilité ?

  • Avez-vous remonté l'information ?

  • Veillez à informer votre chef d'équipe / responsable ou directement le service QHSE.

  • Les EPI sont-ils obligatoires dans la zone de travail ?

  • Le port des EPI est-il respecté ?

  • Expliquez pourquoi le port de ces EPI n'est pas respecté.

Action(s)

  • Suite aux éléments signalés, pensez-vous pouvoir agir à votre échelle

  • Comment pensez-vous pouvoir agir ?

  • Avez-vous des idées d'améliorations pouvant stopper cette situation ?

  • Quelles sont vos idées ?

Observation sécurité

Gestion des risques

  • Vous avez identifié un risque ? - Inscrivez le ci-dessous. Il est possible d'ajouter d'autres risques sur le même formulaire.

Risque

  • Identification du risque

  • Description du risque

  • Photo du risque (facultatif)

  • Impact sur les conditions de travail, l'environnement de travail, la sécurité

  • Probabilité que le risque se produise ou se reproduise

  • Gravité du risque

  • Mesures préventives ou d'urgence (expliquez les actions qui ont été ou seront mises en place pour arrêter cette situation)

Achèvement

  • Nom et signature

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