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  • Numéro de permis

  • Société contractante

  • Position
  • Réalisé le

  • Préparé par

Informations générales

  • Description du travail

  • Outils à utiliser

  • Y a-t-il d'autres travaux en cours qui pourraient interagir avec ce permis ou l'affecter ?

  • Précisez les autres travaux

Dangers et précautions à prendre

  • Les conditions météorologiques sont-elles acceptables ?

  • La zone est-elle propre et exempte de dangers ?

  • L'installation ou le système est-il isolé et exempt de toute source de danger ?

  • Toutes les vannes d'alimentation ont-elles été fermées et verrouillées ?

  • La signalétique est-elle adéquate ?

  • Tous les travailleurs ont-ils été évalués comme étant compétents ou étroitement supervisés par une personne compétente ?

  • Les outils sont-ils réparés ou remplacés au besoin ?

  • Les tests atmosphériques ont-ils été réalisés de manière satisfaisante ?

  • L'alimentation électrique a-t-elle été coupée ?

  • Des appareils respiratoires sont-ils disponibles ?

  • Les EPI sont-ils disponibles et en bon état de fonctionnement ?

Autorisation et approbation

  • Je confirme avoir vérifié les informations ci-dessus et m'être assuré que les précautions nécessaires ont été prises. Il est sûr d'effectuer le travail tel que défini ci-dessus et les informations du permis ont été expliquées à tous les travailleurs concernés. J'accepte la responsabilité de ces travaux.

  • Nom complet et signature de la personne responsable

  • Nom complet et signature de la personne autorisée

  • Date et heure

Remise et annulation

  • Je confirme que les travaux ont été achevés / partiellement achevés, vérifiés par moi-même et que la zone a été laissée dans un état sûr et rangé.

  • Nom complet et signature de la personne responsable

  • Nom complet et signature de la personne autorisée

  • Date et heure

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