Page de titre
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Numéro de permis
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Société contractante
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Position
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Réalisé le
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Préparé par
Informations générales
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Description du travail
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Outils à utiliser
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Y a-t-il d'autres travaux en cours qui pourraient interagir avec ce permis ou l'affecter ?
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Précisez les autres travaux
Dangers et précautions à prendre
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Les conditions météorologiques sont-elles acceptables ?
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La zone est-elle propre et exempte de dangers ?
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L'installation ou le système est-il isolé et exempt de toute source de danger ?
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Toutes les vannes d'alimentation ont-elles été fermées et verrouillées ?
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La signalétique est-elle adéquate ?
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Tous les travailleurs ont-ils été évalués comme étant compétents ou étroitement supervisés par une personne compétente ?
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Les outils sont-ils réparés ou remplacés au besoin ?
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Les tests atmosphériques ont-ils été réalisés de manière satisfaisante ?
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L'alimentation électrique a-t-elle été coupée ?
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Des appareils respiratoires sont-ils disponibles ?
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Les EPI sont-ils disponibles et en bon état de fonctionnement ?
Autorisation et approbation
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Je confirme avoir vérifié les informations ci-dessus et m'être assuré que les précautions nécessaires ont été prises. Il est sûr d'effectuer le travail tel que défini ci-dessus et les informations du permis ont été expliquées à tous les travailleurs concernés. J'accepte la responsabilité de ces travaux.
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Nom complet et signature de la personne responsable
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Nom complet et signature de la personne autorisée
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Date et heure
Remise et annulation
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Je confirme que les travaux ont été achevés / partiellement achevés, vérifiés par moi-même et que la zone a été laissée dans un état sûr et rangé.
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Nom complet et signature de la personne responsable
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Nom complet et signature de la personne autorisée
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Date et heure
