(New) OCRI-Hazardous Energy Control

• Document No.

• Audit Title

• Client / Site

• Conducted on

  Date

• Prepared by

• Location
  Address

• Personnel

Hazardous Energy Control (Pengendaliam Energi Berbahaya)

• 1. Apakah semua persyaratan hukum yang berlaku teridentifikasi, terjaga dan terpenuhi?

  Yes

  No

  N/A

• Berapakah skor pemenuhan dari requirement diatas

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 2. Apakah telah dilakukam analisa awal di area kerja untuk mengidentifikasi tugas, mesin dan peralatan dimana terdapat kemungkinan penyalaam atau terlepasnya energi yang dapat menyebabkan cedera?

  Yes

  No

  N/A

• Berapakah skor pemenuhan dari requirement diatas

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 3. Apakah prosedur terdokumentasi kontrol energi berbahaya untuk setiap bagian peralatan yang digunakan telah diterapkan?

  Yes

  No

  N/A

• Berapakah skor pemenuhan dari requirement diatas

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 4. Apakah terdapat program izin untuk mengendalikan pekerjaan yang membutuhkan "line breaking" dan bekerja pada sistem proses kimia dan dimana tidak terdapat prosedur pengendalian energi berbahaya yang spesifik?

  Yes

  No

  N/A

• Berapakah skor pemenuhan dari requirement diatas

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 5. Apakah terdapat prosedur "lock out" yang efektif dan pelaksanaannya sesuai dengan persyaratan?

  Yes

  No

  N/A

• Berapakah skor pemenuhan dari requirement diatas

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 6. Apakah terdapat proses "tag out" yang efektif dan pelaksanaannya sesuai dengam persyaratan?

  Yes

  No

  N/A

• Berapakah skor pemenuhan dari requirement diatas

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 7. Dimana tidak terdapat kemungkinan untuk melakukan "lock out", apakah sistem "tag out" dikelola dengan tepat sesuai dengan persyaratan?

  Yes

  No

  N/A

• Berapakah skor pemenuhan dari requirement diatas

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 8. Apakah proses penyalaan kembali peralatan atau mesin diatur sedemikian rupa agar tetap melindungi pekerja dari cedera?

  Yes

  No

  N/A

• Berapakah skor pemenuhan dari requirement diatas

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 9. Apakah semua upaya pencegahan telah dilakukam untuk proses pelepasan "lock ang tag" orang lain ketika orang tersebut tidak berada di lokasi?

  Yes

  No

  N/A

• Berapakah skor pemenuhan dari requirement diatas

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 10. Apakah peralatan isolasi energi yang meliputi "locks and tags" memiliki ketahanan dan sesuai dengan tujuan penggunaannya?

  Yes

  No

  N/A

• Berapakah skor pemenuhan dari requirement diatas

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 11. Apakah personil yang terkena dampak dimana operasi kerjanya berada atau mungkin berada di area dimana prosedur pengendalian energi berlaku mendapatkan pelatihan yang cukup sehubungan dengan pengendaliam energi berbahaya?

  Yes

  No

  N/A

• Berapakah skor pemenuhan dari requirement diatas

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

Recommendation & Evaluation

• Add signature

  Sign

• Add signature

  Sign