Title Page
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Rapporto Nr.
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Rapporto di:
- Incidente
- Infortunio (>3gg assenza)
- Riapertura infortunio
- prosecuzione di infortunio
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(Primo) Rapporto redatto il
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Rapporto riapertura/prosecuzione infortunio redatto il
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Luogo
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Nome e cognome redattore
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Personale coinvolto nella redazione del rapporto
Segnalazione INFORTUNIO/INCIDENTE
Generalità del lavoratore coinvolto
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Nome e cognome
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Sesso
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Data di nascita (GG/MM/AAAA)
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Mansione
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Eventuali testimoni
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Reparto di appartenenza
Dettaglio
Informazioni sommarie
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E' occorso un infortunio che comporta un'assenza da 1 a 3 gg (escluso quello dell'evento)?
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E' stata fatta la comunicazione all'INAIL entro 2gg da quando se ne è avuta notizia (per finalità statistiche-informative)?
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Indicare i riferimenti
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E' occorso un infortunio con prognosi di almeno 4gg?
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Descrizione sommaria dell'infortunio
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Luogo ove è avvenuto l'incidente
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Data e orario dell'infortunio
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L'INAIL ha aperto la pratica on-line di infortunio?
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RU ha provveduto a compilare la Denuncia Comunicazione di infortunio (utile ai fini assicurativi)?
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Indicare numero della denuncia
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Indicare data e ora della denuncia
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Il lavoratore ha inviato il certificato di infortunio entro le 24h dall'accadimento?
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RU lo ha inviato p.c. a R.d.F. del lavoratore, al RSGSL, al RSPP/ASPP, al MC di riferimento?
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Indicare un riferimento
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RU ha provveduto a compilare la Denuncia comunicazione di infortunio on-line?
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Indicare numero della denuncia
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Indicare data e ora della denuncia
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Si è reso necessario un trattamento sanitario?
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Identificare la tipologia di trattamento ricevuto
- Primo soccorso
- Medico personale
- Pronto soccorso
- Ricovero ospedaliero
- Altro
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se noto indicare il nominativo del soccorritore (se identificato) o dell'Ente soccorritore
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Durata prevista del trattamento
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Indicare il termine di chiusura prevista dell'infortunio
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E' stato informato il preposto e/o Dirigente SSL?
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provvedere
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Trattasi di una riapertura di infortunio?
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Indicare il n. di riferimento del primo infortunio
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Trattasi di una prosecuzione di infortunio?
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Indicare il n. di riferimento del primo infortunio ed il nuovo termine di chiusura prevista dell'infortunio
Investigazione
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In che contesto/ambito lavorativo è occorso l'infortunio/incidente?
- Movimentazione manuale dei carichi
- Movimentazione meccanica dei carichi
- Incidente in itinere
- Tamponamento in orario di lavoro
- Utilizzo di scale/trabattelli
- Utilizzo di attrezzature
- Utilizzo di PLE - autogru
- Cantieramento
- Utilizzo di sostanze chimiche
- Presenza di animali/insetti/altri
- Presenza di corpo estraneo
- Stress
- Altro
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Modalità di accadimento dell'infortunio/incidente
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L'infortunio/incidente è avvenuto durante l'utilizzo di un'attrezzatura?
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L'attrezzatura era in buono stato di manutenzione?
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Data ultimo utilizzo dell'attrezzatura
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Sono stati utilizzati in maniera appropriata i DPI prescritti?
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Il particolare luogo di lavoro/pavimentazione ha influito sull'accadimento dell'infortunio/incidente?
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Tipologia di superficie
- Cemento
- Ghiaia
- Erba
- Tappeto
- Strada
- Superificie bagnata
- Superifice Danneggiata
- Altro
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Tipologia di scarpe indossate
- Antinfortunistica
- Normali
- Altro
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Vi è stato un eccessivo carico di lavoro?
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Il lavoro svolto era noioso e/o ripetitivo?
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E' occorso uno scivolamento, un inciampo o una caduta?
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Indicare l'altezza di caduta
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Indicare se il lavoratore
- Correva
- Camminava
- Svoltava un angolo
- Saltava
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Indicare se avvenuto sulle scale mentre
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Il lavoratore è caduto
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Il lavoratore stava trasportando qualcosa?
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L'infortunio/incidente è occorso durante una movimentazione dei carichi?
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L'infortunio/incidente è occorso nell'utilizzo dell'autogrù?
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Descrizione sommaria dei fatti
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L'infortunio/incidente è occorso nell'utilizzo del carrello elevatore?
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Indicare l'azione che si stava effettuando
- partenza
- fermata
- marcia
- curva
- prelievo/caricamento a terra
- scaricamento a terra
- prelievo/caricamento in altezza
- scaricamento in altezza
- spostamento carico
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Descrizione della forma/peso/altezza oggetto
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Descrizione della movimentazione effettuata (distanza percorsa, altezza sollevamento/prelievo ..)
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Peso del materiale trasportato
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L'infortunio/incidente è occorso nell'utilizzo della piattaforma elevabile?
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Descrizione sommaria dei fatti
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Da quanto tempo il lavoratore stava lavorando prima di incorrere nell'infortunio/incidente?
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Il lavoratore stava compiendo un compito in particolare?
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Da quanto tempo il lavoratore stava svolgendo quel determinato compito prima prima di incorrere nell'infortunio/incidente?
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Il compito svolto fa parte delle normali attività del lavoratore?
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Il lavoratore è stato formato per lo svolgimento di quel particolare compito?
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Cosa stava facendo il lavoratore prima dell'infortunio/incidente?
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Ci sono altri fattori che possono avere portato all'infortunio/incidente? (Responsabilità, luogo di lavoro, attrezzature ...)
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Il lavoratore cosa pensa si sarebbe potuto fare per prevenire l'accadere dell'infortunio/incidente?
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Altri commenti od osservazioni
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Esistono procedure/istruzioni specifiche di lavoro da seguire?
Conclusioni
Preposto/Dirigente
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Commenti e osservazioni
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Raccomandazioni
- Eliminazione del compito
- Sostituzione o modifiche operative nella gestione del compito
- Implementare una procedura/istruzione atta a meglio gestire il compito in sicurezza
- Dotare di DPI
- Nessuna
RSPP/ASPP/RSGSL
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Commenti e osservazioni
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Raccomandazioni
- Eliminazione del compito
- Sostituzione o modifiche operative nella gestione del compito
- Implementare una procedura/istruzione atta a meglio gestire il compito in sicurezza
- Dotare di DPI
- Nessuna
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E' stata definita un'azione preventiva e/o correttiva?
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Nominativo del Responsabile dell'esecuzione dell'azione
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Indicare i soggetti incaricati dell’attuazione
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Indicare la data ultima per l'esecuzione dell'azione
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Firma incaricato azione preventiva/correttiva
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Firma del Preposto/Dirigente
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Firma RSPP/ASPP/RSGSL
Ulteriori notifiche/segnalazioni
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Vi sono ulteriori notifiche/segnalazioni da trasferire ad altri soggetti?
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Indicare note e soggetto cui trasferirle
