Title Page
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Documento Nr.
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Titolo dell'Audit
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Fatto il
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Luogo
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Nome e cognome redattore
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Personale coinvolto nell'audit
Segnalazione situazione pericolosa
Generalità del lavoratore coinvolto
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Nome e cognome del lavoratore coinvolto
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Sesso
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Data di nascita (GG/MM/AAAA)
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Mansione
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Eventuali testimoni
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Reparto di appartenenza
Dettaglio
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Luogo, data e orario dell'accaduto
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Descrizione sommaria dell'accaduto
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E' stato informato il RSGSL dell'accaduto?
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Provvedere
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E' stato compilato il modulo SL-M-PA-059 Rapporto NC - infortunio - situazione pericolosa?
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indicare il Numero
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provvedere
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E' stato informato il preposto e/o Dirigente SSL?
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provvedere
Investigazione
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Modalità di accadimento della situazione pericolosa
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In che contesto/ambito lavorativo è occorso la situazione pericolosa?
- Movimentazione manuale dei carichi
- Movimentazione meccanica dei carichi
- Incidente in itinere
- Tamponamento in orario di lavoro
- Utilizzo di scale/trabattelli
- Utilizzo di attrezzature
- Utilizzo di PLE - autogru
- Cantieramento
- Utilizzo di sostanze chimiche
- Presenza di animali/insetti/altri
- Presenza di corpo estraneo
- Stress
- Altro
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Descrivere l'attività che si stava svolgendo
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Descrivere i fattori che possono avere contribuito al verificarsi della situazione pericolosa
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Individuare provvedimenti di prevenzione (tecnici, organizzativi, procedurali, formativi) atti all'eliminazione della situazione pericolosa
Conclusioni
Preposto/Dirigente
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Commenti e osservazioni
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Raccomandazioni
- Eliminazione del compito
- Sostituzione o modifiche operative nella gestione del compito
- Implementare una procedura/istruzione atta a meglio gestire il compito in sicurezza
- Dotare di DPI
RSPP/ASPP/RSGSL
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Commenti e osservazioni
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Raccomandazioni
- Eliminazione del compito
- Sostituzione o modifiche operative nella gestione del compito
- Implementare una procedura/istruzione atta a meglio gestire il compito in sicurezza
- Dotare di DPI
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E' stata definita un'azione preventiva e/o correttiva?
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Nominativo del Responsabile dell'esecuzione dell'azione
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Indicare i soggetti incaricati dell’attuazione
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Indicare la data ultima per l'esecuzione dell'azione
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Firma incarica azione preventiva/correttiva
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Firma del Preposto/Dirigente
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Firma RSPP/ASPP/RSGSL
Ulteriori notifiche/segnalazioni
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Vi sono ulteriori notifiche/segnalazioni da trasferire ad altri soggetti?
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Indicare note e soggetto cui trasferirle
