PERMISO DE TRABAJOS ELÉCTRICOS

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• Realizada el

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• Preparada por

• Ubicación
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• ACTIVIDAD

• HORA Y FECHA DE INCIO

  Date

• HORA Y FECHA DE FINALIZADO

  Date

• LIDER DEL TRABAJO

• TIPO DE MANTENIMIENTO

• AREA O SITIO

• PRIORIDAD

  ALTA

  MEDIA

  BAJA

TECNICOS AUTORIZADOS

• NOMBRES Y APELLIDOS

• CÉDULA

• FIRMA

  Sign

• NOMBRES Y APELLIDOS

• CÉDULA

• FIRMA

  Sign

• NOMBRES Y APELLIDOS

• CÉDULA

• FIRMA

  Sign

• AREA QUE SOLICITA EL SERVICIO

• UBICACIÓN ESPECÍFICA

• TRABAJO A EJECUTAR

• TIEMPO ESTIMADO (HORAS-MINUTOS)

• NÚMERO DE PERSONAS EJECUTORAS

• EL NIVEL DE TENSIÓN DE OPERACIÓN NORMAL DEL EQUIPO O SISTEMA A INTERVENIR ES

  Select BAJA TENSIÓN (≥ 25 V ≤ 1 KV) MEDIA TENSIÓN (˃ 1 KV ≤ 11,4 KV)

  • BAJA TENSIÓN (≥ 25 V ≤ 1 KV)
  • MEDIA TENSIÓN (˃ 1 KV ≤ 11,4 KV)

• 1. ¿SE IDENTIFICARON LOS PELIGROS PROPIOS O DERIVADOS DEL TRABAJO A EJECUTAR Y SE DETERMINARON LAS MEDIDAS DE CONTROL EN EL ANÁLISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO - AST?

  Sí

  No

  N/A

• 2. ¿LOS TRABAJADORES CUENTAN CON LA MATRICULA CONTE CORRESPONDIENTE REQUERIDA PARA LA MANIOBRA?

  Sí

  No

  N/A

• 3. ¿SE INFORMÓ A LOS USUARIOS AFECTADOS POR LA MANIOBRA?

  Sí

  No

  N/A

• 4. ¿SE ESTABLECIÓ CONTROL DEL ÁREA Y MEDIDAS DE PREVENCIÓN?

  Sí

  No

  N/A

• 5. ¿SE CUENTA CON PERSONAL ENTRENADO EN CASO DE EMERGENCIAS ELÉCTRICAS Y EQUIPOS CORRESPONDIENTES?

  Sí

  No

  N/A

• 6. ¿SE CUENTA CON EQUIPOS DE EXTINCIÓN DE FUEGO EN SITIO?

  Sí

  No

  N/A

• 7. ¿EL EQUIPO Y/O SISTEMA A INTERVENIR REQUIERE ESTAR DESENERGIZADO?

  Sí

  No

  N/A

• 8. ¿SE REQUIERE EL USO DE EQUIPO DE PUESTA A TIERRA TEMPORAL?

  Sí

  No

  N/A

• 9 ¿LOS EQUIPOS Y/O HERRAMIENTAS DETERMINADOS PARA LA MANIOBRA SON LOS IDÓNEOS Y SE REVISARON PRE OPERACIONALMENTE?

  Sí

  No

  N/A

• 10. ¿SE REQUIERE EL USO DE PROBADOR DE PRESENCIA O AUSENCIA DE TENSIÓN - TIPO PERTIGA ?

  Sí

  No

  N/A

• 11. ¿SE REALIZO BLOQUEO Y ETIQUETADO EN CASO DE REQUERIRSE?

  Sí

  No

  N/A

• OBSERVACIONES

• BOTAS DIELÉCTRICAS

  CUMPLE

  NO CUMPLE

  N/A

• ROPA DE TRABAJO /OVEROL IN

  CUMPLE

  NO CUMPLE

  N/A

• CASCO DIELÉCTRICO

  CUMPLE

  NO CUMPLE

  N/A

• GUANTES DIELÉCTRICOS

  CUMPLE

  NO CUMPLE

  N/A

• BALACLAVA O MONJA

  CUMPLE

  NO CUMPLE

  N/A

• TAPETE DIELÉCTRICO

  CUMPLE

  NO CUMPLE

  N/A

• VESTIDO ESPECIAL

  CUMPLE

  NO CUMPLE

  N/A

• VISOR (PANTALLA)

  CUMPLE

  NO CUMPLE

  N/A

• MANGAS DIELÉCTRICAS

  CUMPLE

  NO CUMPLE

  N/A

• GAFAS DE SEGURIDAD

  CUMPLE

  NO CUMPLE

  N/A

• SE REQUIERE REALIZAR TRABAJO EN ALTURA

  Sí

  No

  N/A

• REALIZO EL DILIGENCIAMIENTO DE PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

  Sí

  No

  N/A

• SE AFIRMA QUE SE HA REVISADO EL ÁREA DE TRABAJO Y QUE CONFORME AL ANÁLISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO SE HAN ESTABLECIDO LAS MEDIDAS DE CONTROL PARA LOS PELIGROS IDENTIFICADOS. SE AUTORIZA LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO.

• HORA DE INICIO

  Date

• HORA DE FINALIZACIÓN

  Date

• FECHA DE EXPEDICIÓN

  Date

• VALIDO DEL (INICIO)

  Date

• VALIDO DEL (FINALIZACIÓN)

  Date

• SE NIEGA EL PERMISO DE TRABAJO

  Sí

  No

  N/A

• MOTIVO

• NOMBRE EMISOR JEFE DE AREA DE MTO

• FIRMA EMISOR JEFE DE AREA DE MTO

  Sign

• NOMBRE ANALISTA SST

• FIRMA DE ANALISTA SST

  Sign

• 1. OMISIÓN DE MEDIDAS DE CONTROL ESTABLECIDAS EN EL TRABAJO SEGURO

  Sí

  No

  N/A

• 2. CAMBIO EN LAS CONDICIONES ESTABLECIDAS EN EL PERMISO DE TRABAJO

  Sí

  No

  N/A

• 3. EMERGENCIA OPERACIONAL U ORDEN DE EVACUACIÓN

  Sí

  No

  N/A

• 4. ORDENES ADMINISTRATIVAS

  Sí

  No

  N/A

• 5. TIEMPO DE VALIDEZ DEL PERMISO INSUFICIENTE PARA FINALIZAR EL TRABAJO

  Sí

  No

  N/A

• OBSERVACIONES

• FECHA Y HORA DE SUSPENSIÓN

  Date

• NOMBRE DE QUIEN SUSPENDE

• FIRMA

  Sign

• NOMBRE TRABAJADOR INFORMADO

• FIRMA

  Sign

• NOMBRE TRABAJADOR INFORMADO

• FIRMA

  Sign

• NOMBRE TRABAJADOR INFORMADO

• FIRMA

  Sign

• SE EJECUTO EL TRABAJO EN SU TOTALIDAD

  SI

  NO

• FINALIZO LA JORNADA LABORAL

  SI

  NO

• PERMISO SUSPENDIDO EN ESPERA DE AUTORIZACIÓN

  SI

  NO

• HORA DE CIERRE

  Date