Página de título
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Realizada el
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Preparada por
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Ubicación
Auditoría
Detalles del incidente
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Nombre de la persona involucrada en el incidente
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Equipo de investigación de incidentes
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¿Qué tarea se estaba realizando en el momento del incidente?
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¿Qué pasó? (por ejemplo, el empleado se tropezó con una caja o el montacargas golpeó la pared)
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Tomar evidencia fotográfica del incidente
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Tome evidencia fotográfica del entorno circundante
Factores contribuyentes
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Seleccione todos los factores contribuyentes relevantes para cada una de las siguientes categorías.
Para crear una acción correctiva, haga clic en el botón "Acción", ingrese una descripción de lo que vamos a hacer para solucionar el problema, asigne una fecha de vencimiento, prioridad y persona responsable. -
Factores ambientales
- Ruido
- Iluminación
- Vibración
- Piso dañado/inestable
- Disposición/diseño
- Polvo/emanaciones
- Peligro de resbalones/tropezones
- Otro
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Descripción de otros factores ambientales
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Factores de equipo/materiales
- Equipo inadecuado para el trabajo
- Falla en el equipo
- Mantenimiento inadecuado
- Material/equipo demasiado pesado/incómodo
- Protección inadecuada
- Capacitación inadecuada proporcionada
- Otro
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Descripción de otros factores de equipo/materiales
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Factores de los sistemas de trabajo
- Peligro no identificado
- Evaluación de riesgos no realizada o inadecuada
- Procedimiento laboral seguro no implementado o inadecuado
- Controles no implementados o inadecuados
- Peligro no informado
- Capacitación/supervisión inadecuada
- Otro
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Descripción de otros factores de los sistemas de trabajo
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Factores del personal
- Procedimiento no cumplido/no existe ningún procedimiento
- Drogas/alcohol
- Fatiga
- Presiones de tiempo/producción
- Cambio de rutina
- Distracción/problemas personales/estrés
- Falta de comunicación
- Otro
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Descripción de otros factores del personal del trabajo
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Tome evidencia fotográfica de cualquier factor contribuyente
Rúbrica
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Persona involucrada en el incidente
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Supervisor
