Werkplekinspectie formulier

Werkplekinspectie

• Projectnaam:

• Projectnummer

• Datum

  Date

• Gemaakt door

1.0 O.O.G (observatie onveilig gedrag)

• Gebruik PBM's

  Goed

  Fout*

  Nvt.

• Positie medewerkers<br>( Botsen tegen, geraakt worden, klemmen, vallen, line of fire )

  Goed

  Fout*

  Nvt.

• Ergonomische aspecten<br>( werkhouding, indeling werkplek, trillingen, temperatuur, verlichting, geluid )

  Goed

  Fout*

  Nvt.

• Risicovol gedrag<br>( nemen van vermijdbare risico's)

  Goed

  Fout*

  Nvt.

• Gebruik gereedschap / materieel<br>(Geschikt voor werk, juist gebruik, in veilige staat, gekeurd)

  Goed

  Fout*

  Nvt.

• Procedures<br>( is de procedure geschikt voor het werk, bekend en begrepen, wordt de procedure gevolgd)

  Ja

  Nee*

  Nvt.

2.0 Procedure / Vergunning / TRA / LMRA

• Is vergunning aanwezig, in orde en geldig

  Ja

  Nee*

  Nvt.

• TRA aanwezig

  Ja

  Nee*

  Nvt.

• LMRA uitgevoerd

  Ja

  Nee*

  Nvt.

• Volgen juiste procedure

  Ja

  Nee*

  Nvt.

3.0 Werkplek / Housekeeping

• Schoon, ordelijk en hygiënisch

  Ja

  Nee*

  Nvt.

• Vrij van struikelobjecten

  Ja

  Nee*

  Nvt.

• Doorgangen, paden en vluchtwegen vrij en toegankelijk

  Ja

  Nee*

  Nvt.

4.0 Werken op hoogte

• Hulpmiddelen in orde en gekeurd ( steigers, hijsbanden )

  Ja

  Nee*

  Nvt.

• Valsituaties adequaat beveiligd

  Ja

  Nee*

  Nvt.

• Op juiste wijze ingezet en gebruikt

  Ja

  Nee*

  Nvt.

5.0 Milieu

• Belasting van het milieu wordt zoveel mogelijk voorkomen

  Ja

  Nee*

  Nvt.

• Afval wordt op juiste manier ingezameld en afgevoerd

  Ja

  Nee*

  Nvt.

• Informatie betreffende producten zijn beschikbaar en aanwezig (MSDR)

  Ja

  Nee*

  Nvt.

6.0 Algemeen

• Zijn er blusmiddelen aanwezig

  Ja

  Nee*

  Nvt.

• Is het noodplan zichtbaar aanwezig

  Ja

  Nee*

  Nvt.

• Is al het materieel gekeurd en in goede staat

  Ja

  Nee*

  Nvt.

• Is de juiste werkinstructie gegeven

  Ja

  Nee*

  Nvt.

• Geldig bewijs van toegang (projectpas) / veiligheidspaspoort en of legitimatie aanwezig?

  Ja

  Nee*

  Nvt.

VGM score t.a.v volgende punten:

• Orde en netheid

  1-2

  3-4

  5-6

  7-8

  9-10

• Veiligheidsgedrag<br>Naleving regels en gebruik van PBM's<br>

  1-2

  3-4

  5-6

  7-8

  9-10

• Veilig werken op hoogte<br>(Rol)steigers, trappen en hoogwerkers

  1-2

  3-4

  5-6

  7-8

  9-10

Geef hier de actiepunten weer

• A.)

• B.)

• C.)

Opmerkingen / afwijkingen / verbeterpunten

• Besproken onderwerpen:

Rapporteur

• Acties vorige werkplekinspecties opgelost?

  Ja

  Nee*

  Nvt.

• Opsteller werkplekinspectie

  Sign

• Werkplekinspectie na afronding aanleveren per email aan Mvdsande@mourik.com