Information
-
Document No.
-
Audit Title
-
Client / Site
-
Conducted on
-
Prepared by
-
Location
-
Personnel
Persoonlijke hygiëne en kledingregelement
-
er worden geen sieraden gedragen (oorbellen, ringen, armbanden, horloges)
-
Nagels zijn kort, schoon en vrij van nagellak. Er worden geen kunstnagels gedragen
-
Dienstkleding is niet zichtbaar verontreinigd en wordt volgens protocol gedragen zonder eigen kleding hier overheen, onderarmen zijn onbedekt
-
Eten en drinken op de CSA is niet toegestaan, alleen in de koffieruimte
-
Haren worden volledig door een muts bedekt, baarden en snorren zijn kort of afgedekt
-
Op de CSA mag geen gebruik gemaakt worden van persoonlijke mobiele communicatiemiddelen, alleen in de koffieruimte
-
Overige bevindingen
-
Verbeteradvies op dit onderdeel
Kledingregelement
-
Medewerkers in de vuile ruimte van de CSA dragen:<br>- Groen OK pak<br>- Blauwe klompen<br>- Alle vereiste beschermingsmiddelen (schort, handschoenen met lange macnhetten, mondneusmasker, spatbril en OK-muts)
-
Medewerkers in de inpakruimte van de CSA dragen:<br>- Groen OK pak<br>- Groene klompen<br>- OK-muts
-
Medewerkers in de uitgifteruimte van de CSA dragen:<br>- Groen OK pak<br>- Groene klompen
-
Medewerkers buiten de CSA ruimte (max. 30 minuten voor transport) dragen: <br>- Groen OK pak met daar overheen lange witte jas met korte mouwen<br>- Blauwe klompen
-
Overige bevindingen
-
Verbeteradvies op dit onderdeel
Sluis desinfectieruimte
Sluis naar de vuile ruimte (desinfectieruimte)
-
De vloer is visueel schoon en onbeschadigd
-
De muren zijn visueel schoon en onbeschadigd
-
Het plafond is visueel schoon en onbeschadigd
-
De deuren beschikken over een sluisfunctie en zijn onafhankelijk van elkaar gesloten
-
Onderdruk is aanwezig
-
Handhygiëne faciliteiten zijn aanwezig
-
Procedure voor het reinigen van de ruimte is aanwezig
-
Huishoudelijke reiniging wordt geregistreerd op aftekenlijsten
-
Overige bevindingen
-
Verbeteradvies op dit onderdeel
Desinfectieruimte
Vuile ruimte
-
De vloer is visueel schoon en onbeschadigd
-
De muren zijn visueel schoon en onbeschadigd
-
Het plafond is visueel schoon en onbeschadigd
-
Onderdruk is aanwezig
-
Er is een procedure en aftekenlijst aanwezig voor het reinigen van de ruimte door de huishoudelijke dienst
-
Er zijn procedures en afspraken voor het reinigen/desinfecteren van materialen en oppervlakken dat door de CSA medewerkers moet gebeuren
-
De afvalbakken zijn voorzien van een deksel en voetbediening
-
De aanrechten worden aan het eind van de dag gereinigd en gedesinfecteerd met alcohol 70%
-
Er is een werkplek met zitplaats aanwezig voor handmatige reiniging (alleen van toepassing als een medewerker langer dan 1 uur moet staan)
-
Er is een doorgeefsluis naar de inpakruimte aanwezig die maar aan 1 kant tegelijk open kan
-
Er is een naaldencontainer aanwezig, deze wordt verwijderd als deze voor 3/4e gevuld is
-
De routing van instrumenten is vastgelegd in een procedure
-
Er zijn handhygiëne faciliteiten aanwezig
-
Geopende zeep- en handalcoholflacons zijn voorzien van openingsdatum en houdbaarheidsdatum
-
Overige bevindingen
-
Verbeteradvies op dit onderdeel
Voorreiniging
-
Al het instrumentarium wordt geheel uitgelegd t.b.v. controle op gebreken en functionaliteit
-
Alle instrumenten worden, indien mogelijk, gedemonteerd
-
Instructie voor het demonteren van de instrumenten is aanwezig
-
Holle instrumenten worden voor reiniging doorgespoten met water
-
Erg vieze sets worden gereinigd mbv de ultrasoonreiniger
-
Microchirurgische (KNO, oog) en ander hoogwaardig instrumentarium wordt gescheiden van het andere instrumentarium (bijvoorbeeld in aparte cassettes of speciale opzetstukken) behandeld
-
Er wordt geen alcohol of aldehyde gebruikt, zolang er nog weefselresten aanwezig kunnen zijn
-
Overige bevindingen
-
Verbeteradvies op dit onderdeel
De wasmachines
-
De wasmachine is van de buitenkant visueel schoon
-
Het onderhoud van de wasmachine wordt bijgehouden in het logboek en jaarlijks gevalideert<br>
-
De gebruikte wasmiddelen (alkalische reiniger, neutralisatie product en ontspanningsmiddel) zijn geschikt voor gebruik in de wasmachine<br>
-
Van elk wasprogramma is er een beschrijving (welke instrumenten, gebruik desinfectantia) aanwezig<br>
-
De wasmachine kan niet geopend worden tijdens het proces en kan maar aan 1 kant open<br><br>
-
Voor aanvang van het wassen wordt er gecontroleerd of er voldoende reinigingsmiddel aanwezig is de machine<br>
-
Overige bevindingen
-
Verbeteradvies op dit onderdeel
Ultrasoonreiniger
-
Er is per ultrasoonreiniger een logboek<br>
-
Het onderhoud van de ultrasoonreiniger wordt bijgehouden in het logboek<br>
-
Er is een voorschrift voor het gebruik van de ultrasoonreiniger aanwezig<br>
-
Voldoende detergens voor de ultrasoonreiniger aanwezig<br>
-
De vloeistof in de ultrasoon wordt dagelijks en bij zichtbare verontreiniging vervangen<br>
-
De inzetten van de ultrasoonreiniger worden dagelijks gereinigd en gedesinfecteerd<br>
-
Tijdens de reiniging ligt al het instrumentarium onder water<br>
-
De ultrasoonreiniger staat minimaal 10 minuten voor het reinigen aan<br>
-
Zacht plastic en rubber worden niet ultrasoon gereinigd<br>
-
De ultrasoonreiniger is altijd afgesloten indien in werking<br>
-
Overige bevindingen
-
Verbeteradvies op dit onderdeel
Overige apparatuur
-
er is een perslucht pistool aanwezig<br>
-
er is een handdouche aanwezig<br>
-
er is een water pistool aanwezig<br>
-
Er is een automatische douche aanwezig<br>
-
Overige bevindingen
-
Verbeteradvies op dit onderdeel
Persoonlijke beschermingsmiddelen
-
Er zijn voldoende beschermingsmiddelen aanwezig
-
Handschoenen zijn aanwezig in verschillende maten
-
waterdichte overschorten met lange mouw<br>
-
veiligheidsbrillen en spatschermen zijn aanwezig
-
oogdouche aanwezig
-
Overige bevindingen
-
Verbeteradvies op dit onderdeel
Sterilisatieruimte
Sterilisatieruimte
-
De vloer is visueel schoon en onbeschadigd<br>
-
De muren zijn visueel schoon en onbeschadigd<br>
-
Het plafond is visueel schoon en onbeschadigd<br>
-
De deuren zijn afhankelijk van elkaar gesloten (sluisfunctie)<br>
-
Overdruk is aanwezig<br>
-
De ruimte staat niet in direct contact met de buitenlucht<br>
-
Alleen bevoegde personen hebben toegang<br>
-
De ruimte wordt iedere werkdag huishoudelijk schoongemaakt, dit wordt afgetekend op een lijst<br>
-
Overige bevindingen
-
Verbeteradvies op dit onderdeel
Sterilisator
-
Het onderhoud van de sterilisator wordt bijgehouden in het logboek (datum, korte vermelding van de aard van het onderhoud en een handtekening van de monteur) <br>
-
Er vindt periodiek huishoudelijk onderhoud (controle werking van de kleppen, kallibratie temperatuur en druksensoren), plaats<br>
-
Er is een dossier met hierin het chemisch - fysische gedrag van de te steriliseren medische hulpmiddelen en verpakkingsmaterialen<br>
-
De medische hulpmiddelen zijn voorzien van een CE markering<br>
-
Minimaal eenmaal per week wordt gecontroleerd of de sterilisator lekvrij is mbv vacuüm lektest <br>
-
Er wordt dagelijks een Bowie Dick test uitgevoerd en geregistreerd<br>
-
Er is een bedieningsvoorschrift van de sterilisator<br>
-
De verpakte sets staan nooit langer dan 72 uur te wachten op sterilisatie (ivm mogelijke beschadigingen)<br>
-
De sets zijn na sterilisatie droog en onbeschadigd en worden pas aangeraakt als ze de temperatuur van de omgeving hebben aangenomen
-
De sterilisator is tijdens het sterilisatieproces niet te openen<br>
-
Er is een procedure voor het vrijgeven van het proces<br>
-
Bij de vrijgifte van het proces wordt gecontroleerd op: stoomkwaliteit, temperatuur, tijd, druk en preconditioneringsmaatregelen. <br>
-
Leen instrumenten worden niet gebruikt bij obductie en/of dierproeven, leen instrumenten hebben altijd een CE keurmerk<br>
-
De DMH beslist over de wijze van reinigen, desinfecteren, verpakken en steriliseren<br>
-
Er is tijdig informatie over het leen instrument verkregen van de leverancier<br>
-
De informatie bevat een registratienummer, assortimentslijst, setbeschrijving en een stukslijst, eventueel met foto's of tekening voor identificatie (Nl)<br>
-
Leen instrumenten verblijven maximaal 4 werkdagen in het ziekenhuis (2 dagen voor de ingreep,1 gebruiksdag en 1 dag voor het klaarmaken retourzending)<br>
-
Leen instrumenten worden te samen met een decontaminatieverklaring aangeboden door de leverancier<br>
-
Overige bevindingen
-
Verbeteradvies op dit onderdeel
Inpakruimte
Inpakruimte algemeen
-
De vloer is visueel schoon en onbeschadigd<br>
-
De muren zijn visueel schoon en onbeschadigd<br>
-
Het plafond is visueel schoon en onbeschadigd<br>
-
De deuren zijn afhankelijk van elkaar gesloten (sluisfunctie)<br>
-
Overdruk is aanwezig
-
Procedure voor het reinigen van de ruimte is aanwezig<br>
-
De ruimte iedere werkdag huishoudelijk schoongemaakt, dit wordt geregistreerd<br>
-
De bakjes op de tafels zijn stofvrij en de tafels zijn opgeruimd<br>
-
Er zijn geen omverpakkingen op de afdeling aanwezig<br>
-
Overige bevindingen
-
Verbeteradvies op dit onderdeel
Inpakken
-
Het reinigings en desinfectie proces wordt gecontroleerd en geregistreerd<br>
-
Het instrumentarium komt droog uit de machine<br>
-
Indien het instrumentarium onverwacht niet droog uit de machine komt, wordt de machine gecontroleerd op functionaliteit<br>
-
Alle instrumenten worden visueel gecontroleerd op verontreiningen <br>
-
Vieze instrumenten worden alsnog gereinigd (handmatig, dan wel met de wasmachine)<br>
-
Instrumenten worden niet met koperborstels schoongemaakt<br>
-
Alle instrumenten worden visueel gecontroleerd op beschadigingen<br>
-
Beschadigde instrumenten worden uit de roulatie gehaald<br>
-
Er is een protocol voor het vervangen van beschadigde instrumenten in de sets en voor reparatie van de sets<br>
-
Lekstroom wordt gemeten (nav o.a. inspectie)<br>
-
Er is voldoende ruimte voor het controleren en samenstellen van de sets<br>
-
De sets worden samengesteld en verpakt aan de hand van beschrijvingen<br>
-
Holle ruimtes worden doorgespoten met lucht<br>
-
Er is een registratie van de samensteller van de sets<br>
-
Van alle sets is een afbeelding aanwezig en alle sets zijn beschreven<br>
-
Er wordt volgens de richtlijnen ingepakt (pakketverpakking) en er is een instructie aanwezig<br>
-
Er wordt sterilisatietape gebruikt voor het sluiten van de verpakkingen<br>
-
De sterilisatietape scheurt niet bij normaal gebruik<br>
-
Er worden geen koorden, elastiekjes, nietjes of paperclips gebruikt voor het sluiten van de verpakking<br>
-
De inpakvellen hangen vrij (geen mogelijkheid voor beschadigingen, scherpe uitsteeksels, schoon en droog, ruim boven de vloer)<br>
-
De tafel voor het inpakken van de set is voldoende groot<br>
-
Verpakte instrumentensets worden niet gestapeld<br>
-
Er is een registratie van de verpakker van de sets<br>
-
Op het etiket staat vermeld: artikelnummer, unieke sterilisatiecode, inhoud, uiterste gebruiksdatum van de set, gebruikerslocatie, instructie voor openen van de set<br>
-
De instrumenten voor de ok hebben een dubbele laminaatverpakking en containers en cassettes hebben een dubbele laminaatverpakking<br><br>
-
Bij een dubbele verpakking met laminaatzakken kan de binnenste zak vrij bewegen in de buitenste zak<br>
-
De laminaatzakken worden gesloten met een sealmachine<br>
-
Bij het verpakken in laminaatzakken wordt er op gelet dat de presentatiezijde van het product aan de te openen kant bevindt<br>
-
Schone sets worden niet in een molton getransporteerd<br>
-
Overige bevindingen
-
Verbeteradvies op dit onderdeel
Sealmachine
-
De sealmachine wordt dagelijks getest<br>
-
Er is een werkvoorschrift voor de sealmachine<br>
-
De ingestelde temperatuur, breedte en druk zijn afgestemd op de te gebruiken verpakkingsmaterialen<br>
-
Na onderhoud aan de sealmachine wordt de functionaliteit op minimaal 5 zakken getest volgens de richtlijn (R3280)<br>
-
Het onderhoud (en reparaties e.d.) van de sealmachine wordt bijgehouden in het logboek<br>
-
De sealmachine sluit met een enkele sealactie met een ononderbroken sealnaad over de hele breedte van de verpakking<br>
-
Op de sealmachine zit een indicator, die aangeeft dat het apparaat klaar is voor gebruik<br>
-
De sealmachine is goed te reinigen<br>
-
De onderdelen van de sealmachine, die aangeraakt kunnen worden, worden gedurende gebruik niet heter dan 50 C<br>
-
Bij opening van de direct omsluitende verpakking is een blijvende beschadiging van de sluiting zichtbaar<br>
-
Overige bevindingen
-
Verbeteradvies op dit onderdeel
Opslag
Opslag algemeen
-
De wijze van opslag van de instrumentensets valt onder de verantwoordelijkheid van de DMH<br>
-
Er is een procedure voor recal en een procedure voor klachten<br>
-
Er is een actueel kwaliteitshandboek<br>
-
Overige bevindingen
-
Verbeteradvies op dit onderdeel
Ruimte steriel magazijn
-
De vloer, muren en plafond zijn visueel schoon en onbeschadigd<br>
-
De deuren zijn afhankelijk van elkaar gesloten (sluisfunctie)<br>
-
Overdruk is aanwezig<br>
-
De ruimte wordt iedere werkdag huishoudelijk schoongemaakt, dit wordt geregistreerd<br>
-
Alleen bevoegde personen hebben toegang<br>
-
De ruimte staat niet in direct contact met de buitenlucht<br>
-
Overige bevindingen
-
Verbeteradvies op dit onderdeel
Opslag steriele medische hulpmiddelen
-
De omverpakking van de steriele medische hulpmiddelen wordt gecontroleerd op beschadigingen en vochtplekken<br>
-
Er wordt gecontroleerd of het aantal bestelde eenheden overeenkomt met het aantal geleverde eenheden<br>
-
Er is een sluis voor verpakkingsmateriaal, diverse goederen<br>
-
Geen verpakkingsmateriaal op de afdeling aanwezig<br>
-
Het FIFO-systeem wordt gehandhaafd<br>
-
De kast is schoon en stofvrij<br>
-
Er is een vervaldatum systeem voor steriele hulpmiddelen aanwezig<br>
-
Voldoende ruimte tussen steriele hulpmiddelen<br>
-
Elke verpakking is los van de andere<br>
-
Er is een routing voor disposables van ontvangst, opslag, distributie<br>
-
Registratie / signalering bij afwijkingen van de klimaatbeheersing<br>
-
De steriele middelen staan vrij van de vloer<br>
-
Niet steriele hulpmiddelen zijn gescheiden van de steriele hulpmiddelen opgeslagen<br>
-
Overige bevindingen
-
Verbeteradvies op dit onderdeel
OK opslag
-
De vloer, muren en plafond zijn visueel schoon en onbeschadigd<br>
-
De deuren zijn afhankelijk van elkaar gesloten (sluisfunctie)<br>
-
Overdruk is aanwezig
-
De ruimte wordt iedere werkdag huishoudelijk schoongemaakt, dit wordt geregistreerd<br>
-
Alleen bevoegde personen hebben toegang<br>
-
De ruimte staat niet in direct contact met de buitenlucht<br>
-
Er zijn geen afvoeren en watertappunten<br>
-
De wanden, plafonds en verlichtingssystemen zijn zodanig dat er geen stof ophoping mogelijk is<br>
-
Overige bevindingen
-
Verbeteradvies op dit onderdeel
Opslag steriele sets
-
De kast is schoon en stofvrij<br>
-
Het FIFO-systeem wordt gehandhaafd<br>
-
Er is een vervaldatum systeem voor steriele hulpmiddelen aanwezig<br>
-
Voldoende ruimte tussen steriele hulpmiddelen<br>
-
Registratie / signalering bij afwijkingen van de klimaatbeheersing<br>
-
De steriele middelen staan vrij van de vloer<br>
-
Niet steriele hulpmiddelen zijn gescheiden van de steriele hulpmiddelen opgeslagen<br>
-
Er is geen verpakkingsmateriaal aanwezig<br>
-
Er is registratie van de gebruikte sets op de ok (dus na te gaan welke set voor welke ok gebruikt wordt)<br>
-
Overige bevindingen
-
Verbeteradvies op dit onderdeel
Opslag steriele hulpmiddelen
-
De kast is schoon en stofvrij<br>
-
Het FIFO-systeem wordt gehandhaafd<br>
-
Er is een vervaldatum systeem voor steriele hulpmiddelen aanwezig<br>
-
Voldoende ruimte tussen steriele hulpmiddelen<br>
-
Elke verpakking is los van de andere<br>
-
Er is een routing voor disposables van ontvangst, opslag, distributie<br>
-
Registratie / signalering bij afwijkingen van de klimaatbeheersing<br>
-
De steriele middelen staan vrij van de vloer<br>
-
Niet steriele hulpmiddelen zijn gescheiden van de steriele hulpmiddelen opgeslagen<br>
-
Overige bevindingen
-
Verbeteradvies op dit onderdeel
Poli's
-
Op de poli's is een voorschrift voor de opslag van de instrumenten aanwezig<br>
-
De frequentie van aanvullen is afgestemd op het gebruik<br>
-
De instrumenten zijn opgeslagen in een stofvrije ruimte<br>
-
Niet steriele hulpmiddelen zijn gescheiden van de steriele hulpmiddelen opgeslagen (eventueel wel in dezelfde kast, maar niet op dezelfde plank)<br>
-
Er worden geen elastiekjes, plakbandjes, nietjes etc gebruikt om de steriele medische hulpmiddelen aan elkaar te binden<br>
-
Overige bevindingen
-
Verbeteradvies op dit onderdeel
Transport
Transportbakken en bewaarvloeistof
-
Op de verschillende afdelingen is een voorschrift aanwezig voor het aanbieden van instrumenten aan de CSA<br>
-
Indien de gebruikte instrumenten langer dan 24 uur op de afdeling zijn, worden ze in een desinfecterende bewaarvloeistof opgeslagen<br>
-
De desinfecterende bewaarvloeistof in de transportbakken wordt dagelijks ververst<br>
-
De transportbakken zijn lekvrij, goed te reinigen en bestand tegen het desinfecterend bewaarmiddel<br>
-
De transportbakken worden op de CSA gereinigd en chemisch of thermisch gedesinfecteerd<br>
-
Overige bevindingen
-
Verbeteradvies op dit onderdeel
Karren
-
Er is een afgesloten transportwagen<br>
-
De karren zijn van binnen en van buiten schoon<br>
-
De transportwagens worden iedere dag huishoudelijk gereinigd<br>
-
Er is een ingevulde aftekenlijst m.b.t. reiniging van de karren<br>
-
Er is een fysieke scheiding tussen de schone en de vuile karren<br>
-
Overige bevindingen
-
Verbeteradvies op dit onderdeel
Transport
-
Steriel en vuil wordt gescheiden getransporteerd<br>
-
Er is registratie van de huishoudelijke reiniging van de transportwagens<br>
-
er vindt ontvangstregistratie plaats<br>
-
er vindt een uitgifteregistratie plaats<br>
-
Als de karren en bakken onbeheerd op de gang staan, zijn deze afgesloten<br>
-
Overige bevindingen
-
Verbeteradvies op dit onderdeel
Personeelsgarderobe
Personeelsgarderobe Ruimte
-
Vloeren muren en plafond zijn visueel schoon en onbeschadigd<br>
-
Luchtroosters zijn vrij van stof<br>
-
Er is geen vuile dienstkleding aanwezig<br>
-
Er zijn faciliteiten voor handdesinfectie en handreiniging aanwezig<br>
-
Vloer is vrij van kleding en schoenen en er is geen opslag op de grond<br>
-
Sanitair is visueel schoon en vrij van stof<br>
-
Overige bevindingen
-
Verbeteradvies op dit onderdeel
