Title Page
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PROYECTO/LUGAR
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Conducted on
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Prepared by
DATOS DEL ACCIDENTE
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Descripción de lo ocurrido
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Nombre del accidentado
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Fecha de la lesión
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Hora de la lesión
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Nacionalidad
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Edad
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Sexo
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Parte del cuerpo Afectada
- Cabeza
- Cara
- Ojos
- Oídos
- Cuello/Omoplatos
- Hombro derecho
- Hombro izquierdo
- Mano Derecha
- Mano Izquierda
- Brazo derecho
- Brazo izquierdo
- Espalda
- Tórax
- Tronco
- Pelvis
- Coxis
- Pierna Derecha
- Pierna izquierda
- Rodilla derecha
- Rodilla izquierda
- Tobillos
- Pie derecho
- Pie izquierdo
- NA
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SUBIR FOTOGRAFIA DE LA LESION
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Tipo de Lesion
- CONTUSIÓN
- ABRASIÓN
- FRACTURA
- LUXACIÓN
- ESGUINCE
- AMPUTACIÓN
- CORTADURA
- LACERACIÓN
- PUNCIÓN
- QUEMADURA 1ER GRADO
- QUEMADURA 2DO GRADO
- QUEMADURA 3ER GRADO
- APLASTAMIENTO
- ERGONÓMICA
- INCIDENTE (SIN LESIÓN)
- NA
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Diagnostico
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Hospital donde se brindo atencion.
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Subir foto del documento de la atención medica. (receta, diagnostico etc)
INVESTIGACION DEL ACCIDENTE
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Tipo de empleado
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Puesto
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Clasificacion
- FATALIDAD
- Accidente Incapacitante
- Accidente NO Incapacitante
- Primeros Auxilios
- Incidente
- Ambiental
- Trayecto
- Otro
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Nombre de contratista a que pertenece
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Antigüedad en el proyecto
- Menor a 1 Mes
- Menor a 3 Meses
- Menor a 6 meses
- Menor a 1 año
- Menor a 3 años
- Mayor a 3 años
- Mayor a 5 años
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Turno
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TURNO NORMAL / TIEMPO EXTRA
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Dia_Sem de ocurrencia
- LUNES
- MARTES
- MIÉRCOLES
- JUEVES
- VIERNES
- SÁBADO
- DOMINGO
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Área donde ocurrio
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Linea / Tarea que realizaba al momento del accidente
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Testigos
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Observaciones
INVESTIGACION DEL ACCIDENTE POR EL METODO DE DIAGRAMA DE ESPINA DEL PESCADO
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MARCAR SI PARA REALIZAR LA INVESTIGACION DE LA CAUSA DEL ACCIDENTE
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CAUSA FUE MANO DE OBRA?
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CUSA RAÍZ MANO DE OBRA
- Acto Inseguro
- Falta de conocimiento
- Falta de habilidades
- Condiciones físicas inadecuadas
- Condiciones psicológicas inadecuadas (Fobias, acontecimientos traumáticos recientes)
- Tensión mental
- Tensión física
- Otros
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Descripción
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CAUSA FUE MAQUINARIA?
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RAÍZ MAQUINARIA
- Falta de mantenimiento
- Rutina preventivas
- Abuso / Maltrato del equipo
- Diseño
- Ingeniería inadecuada
- Otro
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Descripción
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CAUSA FUE EL MÉTODO?
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RAÍZ MÉTODO
- Identificación de peligro, evaluación del riesgo
- Procedimiento, Método, Instructivo
- Ayuda visual
- Estandarización
- Otro
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Descripción
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CUSA FUE MEDIO AMBIENTE?
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RAÍZ MEDIO AMBIENTE
- Liderazgo del jefe directo
- Presión para realizar la tarea
- Fallas en la comunicación
- Iluminación, ruido, temperatura, contaminantes en el ambiente
- 5S's
- Otro
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Descripción
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CAUSA FUE MATERIALES?
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RAÍZ MATERIALES
- Compras inadecuadas
- Herramientas, equipo o materiales inadecuado
- Equipo o Piezas Defectuosas
- Otro
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Descripción
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CAUSA FUE MEDICIÓN?
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RAÍZ MEDICIÓN
- Presión
- Temperatura
- Tiempo
- Peso
- Capacidad
- Otro
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Descripción
ACCIONES DE CORRECCIÓN
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