Andre Verbeek

Melding (bijna) ongeval - Orionis Walcheren

Beschrijving van een incident en/of (bijna) ongeval

Use this Template

Print as PDF

Use this Template

Go digital today!

Convert your paper checklists into digital forms

Scan this QR code to use this paper checklist on your smartphone or tablet or visit https://safetyculture.com/

Titelpagina

Naam
Plaatsgevonden op
Locatie

Melding

Beschrijving van het ongeval

Soort incident/ongeval
Foto van de situatie
Kort omschrijving van de gebeurtenis

Afronding

Deze melding is opgesteld door:

(Bijna) ongeval specificaties

Om welke tijd speelde het (bijna) ongeluk zich af?
Waar vond het incident en/of het (bijna) ongeval plaats?
Op een schaal van 1 (niet ernstig) tot 10 (extreem ernstig, kans op blijvend letsel), hoe zou u dit (bijna) ongeval beoordelen?
Wie zijn betrokken bij de gebeurtenis?

Afronding

Deze melding is opgesteld door
Datum
Handtekening
Na het afronden van de melding willen we u vragen deze te mailen naar ?????@orioniswalcheren.nl. Voor meer informatie kan je contact opnemen ?????.

Andre Verbeek

Melding (bijna) ongeval - Orionis Walcheren

Beschrijving van een incident en/of (bijna) ongeval

Use this Template

Print as PDF

The templates available in our Public Library have been created by our customers and employees to help get you started using SafetyCulture's solutions. The templates are intended to be used as hypothetical examples only and should not be used as a substitute for professional advice. You should seek your own professional advice to determine if the use of a template is permissible in your workplace or jurisdiction. You should independently determine whether the template is suitable for your circumstances.