Information
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Número de informe de incidente
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Realizado en
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Nombre del empleado (opcional):
Auditoría
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Instrucciones:
1. Debe completarse cuando experimente un cuasi accidente de seguridad en el lugar de trabajo.
2. Debe completarse en su totalidad y ser enviado por correo electrónico al Gerente más directo o al Gerente de Seguridad y Salud. -
Cuasi Accidente Definido
La Agencia de Seguridad y Salud en el trabajo y el Consejo Nacional de Seguridad definen un cuasi accidente como un "evento no planificado que no ocasionó lesiones, enfermedades o daños, pero que tenía el potencial de hacerlo" -
Fecha y hora del cuasi accidente:
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Ubicación del cuasi accidente. Si es el sitio del cliente, proporcione la dirección
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Seleccione la categoría que más se relaciona con el cuasi accidente:
- Caída de altura
- Tropiezo / caída al mismo nivel
- Caída desde equipamiento
- Manipulación manual peligrosa
- Descarga eléctrica
- Atrapado entre / debajo
- Sustancia peligrosa
- Caída de objeto
- Otra
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Describa cómo ocurrió el cuasi accidente (incluya la parte del cuerpo y el tipo de dolor):
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Describa qué condujo hacia y la causa del cuasi accidente. Identifique las causas fundamentales:
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¿Qué se ha aprendido y qué ha cambiado debido al cuasi accidente?
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Fotos que pueden ayudar a explicar el qué, dónde, por qué o la posible lesión:
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Nombre y firma (opcional)
